本記事では、看護師の思考プロセスを詳しく解説します。
実際の臨床では患者さんごとに状況が異なりますが、「わたしならどう考えるか」を具体的に示すことで、あなた自身の考える力を育てることを目指します。
この記事を参考に思考プロセスを学び、看護過程が得意になってもらえたら嬉しいです。
それでは、見ていきましょう。
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免責事項
本記事は教育・学習目的の情報提供です。事例は完全なフィクションであり、個別の診断・治療の根拠ではありません。実際の看護実践は患者の個別性を考慮し、指導者の指導のもと行ってください。本記事をそのまま課題として提出しないでください。内容の完全性・正確性は保証できず、本記事の利用により生じた損害について一切の責任を負いません。
今回の事例
基本情報
A氏、82歳、男性、身長165cm、体重58kg。家族構成は妻（78歳）との二人暮らしで、キーパーソンは妻である。長男夫婦が車で30分ほどの距離に住んでおり、週に1回程度訪問している。職業は元公務員で定年退職後は趣味の園芸を楽しんでいた。性格は温厚で几帳面、真面目な性格である。感染症はなし、薬物アレルギーはなし。認知機能はMMSE 24点でやや軽度の認知機能低下を認めるが、日常会話は問題なく、見当識は概ね保たれている。
病名
脳梗塞後遺症（左片麻痺、構音障害）、高血圧症、脂質異常症、2型糖尿病
既往歴と治療状況
既往歴として、15年前から高血圧症、10年前から2型糖尿病、8年前から脂質異常症で内服治療を継続していた。3ヶ月前に右中大脳動脈領域の脳梗塞を発症し、急性期病院で保存的治療を受けた後、回復期リハビリテーション病院に転院し2ヶ月間のリハビリテーションを実施した。退院後は自宅で療養しており、訪問看護、訪問リハビリテーション、通所介護を利用している。現在は降圧薬、血糖降下薬、抗血小板薬、スタチン系薬剤を継続服用している。
入院から現在までの情報
3ヶ月前の1月中旬、朝食時に突然左上下肢の脱力と構音障害が出現し、妻が救急要請した。急性期病院に搬送され、頭部CTとMRIで右中大脳動脈領域の脳梗塞と診断された。保存的治療として抗血小板療法、脳保護療法が開始され、全身状態の安定後に2月初旬に回復期リハビリテーション病院へ転院した。転院後は理学療法、作業療法、言語聴覚療法を集中的に実施し、左上肢は肩関節の挙上が困難で肘関節以下は軽度可動、左下肢は膝関節の支持性が低下している状態まで回復した。歩行は四点杖と短下肢装具を使用し、見守りで10m程度可能となった。4月初旬に自宅退院となり、要介護3の認定を受けて訪問看護（週3回）、訪問リハビリテーション（週2回）、通所介護（週2回）のサービス利用を開始した。現在は自宅での生活に徐々に慣れてきているが、妻の介護負担が大きく、A氏自身も以前のように動けないことへの焦りと落胆を感じている様子である。
バイタルサイン
来院時（脳梗塞発症時）のバイタルサインは、体温36.8℃、血圧178/98mmHg、脈拍92回/分・不整なし、呼吸数20回/分、SpO2 96%（室内気）であった。現在（4月15日訪問時）のバイタルサインは、体温36.5℃、血圧148/88mmHg、脈拍76回/分・整、呼吸数18回/分、SpO2 98%（室内気）である。血圧はやや高めであるが、降圧薬の内服により概ね管理されている。
食事と嚥下状態
入院前は妻が調理した普通食を1日3食摂取しており、食事摂取量は良好であった。現在は嚥下機能の軽度低下があり、むせることがあるため、やや軟らかめの食事とし、汁物にはとろみをつけている。食事摂取量は全体の7〜8割程度で、特に昼食の摂取量が少ない傾向にある。左手での箸の使用は困難で、右手でスプーンを使用して自力摂取している。食事時間は30〜40分程度かかる。喫煙歴はなく、飲酒は以前は晩酌をしていたが、脳梗塞発症後は完全に中止している。
排泄
入院前は自立してトイレで排泄していた。現在は日中はポータブルトイレを使用し、夜間は尿器とおむつを併用している。排便は2〜3日に1回で、やや硬めの便である。便秘傾向があり、酸化マグネシウムを定期内服している。排尿は1日7〜8回程度で、夜間は2〜3回である。尿意はあるが、トイレまでの移動に時間がかかるため、間に合わず失禁することが週に2〜3回ある。失禁時は本人が強く落胆し、自信を失っている様子が見られる。
睡眠
入院前は23時頃に就寝し、6時頃に起床する生活リズムで、睡眠時間は7時間程度であった。現在は23時頃に就寝するが、夜間のトイレのために2〜3回覚醒し、その後の入眠に時間がかかることがある。また、以前のように動けないことへの不安や焦りから、なかなか寝付けない日もある。睡眠時間は実質5〜6時間程度と推測され、日中に傾眠傾向が見られることがある。睡眠薬は使用していないが、主治医に相談を検討している。
視力・聴力・知覚・コミュニケーション・信仰
視力は老眼があり、読書時には老眼鏡を使用している。聴力は軽度低下しているが、日常会話には支障がない。知覚は左半身の感覚鈍麻があり、特に左手指の細かな感覚が低下している。構音障害があり、やや不明瞭な発話であるが、ゆっくり話せば理解可能である。コミュニケーション意欲はあるが、話すことに疲労感を感じやすく、長時間の会話は避ける傾向がある。信仰は仏教であるが、特に熱心ではない。
動作状況
歩行は四点杖と短下肢装具を使用し、見守りで室内を10m程度移動可能である。移乗は手すりを使用し、一部介助で実施している。排泄はポータブルトイレへの移乗に一部介助が必要である。入浴は訪問入浴サービスを週2回利用している。衣類の着脱は上衣は右手で一部介助により可能であるが、ズボンの着脱は全介助が必要である。退院後に自宅で1回転倒歴があり、幸い外傷はなかったが、本人と妻の不安が増大している。
内服中の薬
- アムロジピン5mg 1錠 1日1回朝食後（降圧薬）
- メトホルミン500mg 1錠 1日2回朝夕食後（血糖降下薬）
- アスピリン100mg 1錠 1日1回朝食後（抗血小板薬）
- アトルバスタチン10mg 1錠 1日1回夕食後（脂質異常症治療薬）
- 酸化マグネシウム330mg 2錠 1日3回毎食後（緩下剤）
- レバミピド100mg 1錠 1日3回毎食後（胃粘膜保護薬）
検査データ
| 項目 | 入院時（1月中旬） | 最近（4月初旬） | 基準値 |
|---|---|---|---|
| WBC | 7,200/μL | 6,500/μL | 3,500-9,000 |
| RBC | 4.38×10⁶/μL | 4.25×10⁶/μL | 4.0-5.5×10⁶ |
| Hb | 13.2 g/dL | 12.8 g/dL | 13.5-17.0 |
| Plt | 225×10³/μL | 215×10³/μL | 150-350×10³ |
| HbA1c | 7.8% | 7.2% | 4.6-6.2 |
| 空腹時血糖 | 152 mg/dL | 138 mg/dL | 70-109 |
| 総コレステロール | 235 mg/dL | 198 mg/dL | 150-219 |
| LDL-C | 158 mg/dL | 125 mg/dL | 70-139 |
| HDL-C | 48 mg/dL | 52 mg/dL | 40-80 |
| 中性脂肪 | 185 mg/dL | 158 mg/dL | 50-149 |
| BUN | 18 mg/dL | 16 mg/dL | 8-20 |
| Cr | 0.9 mg/dL | 0.8 mg/dL | 0.6-1.1 |
| Na | 142 mEq/L | 140 mEq/L | 135-145 |
| K | 4.2 mEq/L | 4.0 mEq/L | 3.5-5.0 |
| CRP | 0.8 mg/dL | 0.2 mg/dL | 0-0.3 |
服薬管理は妻が一包化された薬を配薬ボックスに準備し、A氏が自己で内服している。ただし、時々飲み忘れがあり、訪問看護師が確認している。
今後の治療方針と医師の指示
主治医からは、脳梗塞の再発予防が最優先課題であり、血圧・血糖・脂質の管理を継続すること、抗血小板療法を継続すること、水分摂取を促すことが指示されている。また、廃用症候群の予防のため、訪問リハビリテーションと通所介護でのリハビリテーションを継続し、可能な限り日常生活動作の維持・向上を図ることが求められている。服薬アドヒアランスの確認と、血圧・血糖の定期的なモニタリングが指示されている。転倒予防のため、自宅環境の整備と見守り体制の強化が必要とされている。また、介護者である妻の負担軽減のため、適切な介護サービスの利用と、必要に応じたレスパイトケアの検討が推奨されている。
本人と家族の想いと言動
A氏は「以前は一人で何でもできたのに、今は妻に迷惑ばかりかけている」「また園芸ができるようになりたい」と話し、現状への落胆と焦りを示している。リハビリテーションには意欲的に取り組んでいるが、思うように回復しないことへのいらだちも見られる。失禁時には「情けない」「恥ずかしい」と強く落ち込み、自己効力感の低下が顕著である。一方、妻は「主人のためなら何でもする」と献身的に介護しているが、表情には疲労感が見られ、「夜もゆっくり眠れない」「自分の時間が全くない」と訴えている。長男は「できる限り協力したい」と週末に訪問しているが、仕事があるため平日の支援は難しい状況である。妻は「このままずっと介護を続けられるか不安」「でも施設には入れたくない」と、介護継続への不安と葛藤を抱えている。
ゴードン11項目のアセスメント解説
1. 健康知覚－健康管理パターンのポイント
健康知覚-健康管理パターンでは、患者と家族が疾患をどのように認識し、健康管理にどう取り組んでいるかを評価します。特にA氏のように複数の慢性疾患を持ち、脳梗塞という急性疾患を経験した患者では、疾患管理の継続性と再発予防への理解が重要な観点となります。
どんなことを書けばよいか
健康知覚-健康管理パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 疾患についての本人・家族の理解度（病態、治療、予後など）
- 疾患や治療に対する受け止め方、受容の程度
- 現在の健康状態や症状の認識
- これまでの健康管理行動（受診行動、服薬管理、生活習慣など）
- 疾患が日常生活に与えている影響の認識
- 健康リスク因子（喫煙、飲酔、アレルギー、既往歴など）
長期にわたる慢性疾患の管理状況
A氏は15年前から高血圧、10年前から2型糖尿病、8年前から脂質異常症の治療を継続しており、長期にわたる慢性疾患管理の経験があります。検査データを見ると、HbA1c 7.8%から7.2%へ、LDL-C 158から125mg/dLへと改善傾向を示しており、これは治療継続による成果と考えられます。ただし、HbA1c 7.2%、空腹時血糖138mg/dLは依然として高値であり、さらなる管理が必要な状態です。この長期にわたる疾患管理の実績と、現在も改善途上にある点を踏まえて、A氏の健康管理能力と今後の支援の方向性を考えるとよいでしょう。
服薬管理の実態と課題
服薬管理は妻が一包化された薬を配薬ボックスに準備し、A氏が自己で内服しているという体制が整っています。これは家族のサポート体制が機能していることを示していますが、時々飲み忘れがあり訪問看護師が確認しているという情報は重要です。脳梗塞後の服薬管理では、抗血小板薬の継続が再発予防に不可欠であり、血圧・血糖・脂質のコントロールも同様に重要です。飲み忘れの頻度や原因、認知機能（MMSE 24点）との関連を考慮しながら、服薬アドヒアランスを向上させる支援策を検討する視点が必要です。
脳梗塞発症に対する認識と受容
A氏は「以前は一人で何でもできたのに、今は妻に迷惑ばかりかけている」「また園芸ができるようになりたい」と話しており、現状への落胆と焦りが見られます。リハビリテーションには意欲的に取り組んでいる一方で、思うように回復しないことへのいらだちも示しています。この言動から、A氏が脳梗塞による機能障害を十分に認識しているものの、心理的な受容には至っていない可能性が考えられます。疾患の理解と心理的受容は別の問題であり、両面からのアプローチを考える必要があることを意識してアセスメントするとよいでしょう。
再発予防に対する認識
主治医からは脳梗塞の再発予防が最優先課題として、血圧・血糖・脂質の管理継続、抗血小板療法の継続、水分摂取の促進が指示されています。しかし、事例からはA氏と妻がこれらの再発予防策をどの程度理解し、実践できているかについての情報は限定的です。喫煙歴はなく、飲酒も脳梗塞発症後に完全に中止しているという行動変容は見られますが、水分摂取や生活習慣の具体的な実践状況については、さらに情報を得る必要があります。再発予防への理解度と実践状況を確認し、必要な教育内容を検討する視点を持つことが重要です。
家族の健康管理への関与
妻は「主人のためなら何でもする」と献身的に介護しており、服薬管理や食事調理など健康管理の中心的役割を担っています。長男夫婦も週に1回程度訪問し、「できる限り協力したい」という意向を示しています。この家族のサポート体制は、A氏の健康管理において大きな強みとなります。ただし、妻の「夜もゆっくり眠れない」「自分の時間が全くない」という訴えは、介護者の健康リスクを示唆しており、妻自身の健康管理も視野に入れる必要があることを意識しておくとよいでしょう。
アセスメントの視点
健康知覚-健康管理パターンでは、長期の慢性疾患管理の実績と脳梗塞という新たな疾患の影響を統合的に捉えることが重要です。A氏の認知機能の軽度低下、心理的な落胆と焦り、妻の介護負担といった要因が、今後の健康管理にどのように影響するかを多角的に考える必要があります。また、服薬管理の飲み忘れや再発予防への認識といった具体的な課題に対して、どのような支援が必要かを検討する視点を持つことが大切です。
ケアの方向性
このパターンから、服薬アドヒアランスの向上支援、再発予防に関する患者・家族教育、認知機能に配慮した健康管理方法の検討、介護者である妻への支援といった方向性が導かれます。A氏の意欲を活かしながら、現実的で継続可能な健康管理の方法を、本人と家族とともに考えていくことが重要です。
2. 栄養－代謝パターンのポイント
栄養-代謝パターンでは、食事摂取の量や方法だけでなく、嚥下機能、栄養状態、代謝疾患の管理状況を総合的に評価します。A氏のように糖尿病を合併し、脳梗塞後遺症で嚥下機能の低下がある患者では、安全な食事摂取と血糖管理の両立が重要な課題となります。
どんなことを書けばよいか
栄養-代謝パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 食事と水分の摂取量と摂取方法
- 食欲、嗜好、食事に関するアレルギー
- 身長・体重・BMI・必要栄養量・身体活動レベル
- 嚥下機能・口腔内の状態
- 嘔吐・吐気の有無
- 皮膚の状態、褥瘡の有無
- 栄養状態を示す血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na、K、TG、TC、HbA1c、BSなど）
身体計測と栄養状態の評価
A氏は身長165cm、体重58kgで、BMIを計算すると約21.3となり、高齢者としては標準的な範囲です。Hbは12.8g/dLと基準値13.5-17.0よりやや低値を示していますが、RBC 4.25×10⁶/μLは基準値内であり、軽度の貧血状態と考えられます。この軽度貧血が食事摂取量や栄養状態とどのように関連しているか、また活動耐性にどう影響しているかを考える視点を持つとよいでしょう。TPやAlbのデータは記載されていませんが、これらの情報があればタンパク質栄養状態をより詳細に評価できます。
食事摂取の実態と課題
入院前は妻が調理した普通食を1日3食良好に摂取していましたが、現在は嚥下機能の軽度低下によりむせることがあるため、やや軟らかめの食事とし、汁物にはとろみをつけています。食事摂取量は全体の7〜8割程度で、特に昼食の摂取量が少ない傾向があるという情報は重要です。昼食摂取量が少ない理由として、日中の傾眠傾向、通所介護の利用による環境変化、嚥下への疲労感などが考えられます。この昼食摂取量低下の原因を探り、1日を通じた栄養摂取量の確保を考えることが必要です。
嚥下機能と食事の安全性
左片麻痺と構音障害があり、嚥下機能の軽度低下でむせることがあります。左手での箸の使用は困難で、右手でスプーンを使用して自力摂取していますが、食事時間は30〜40分程度かかっています。この食事時間の延長は、片手での食事動作の困難さと嚥下機能低下によるゆっくりとした摂取ペースを反映していると考えられます。脳梗塞患者では誤嚥性肺炎のリスクが高いため、むせの頻度や誤嚥の兆候を注意深く観察し、食事形態の適切性を評価する視点が重要です。
糖尿病管理と栄養コントロール
2型糖尿病を10年前から治療しており、HbA1cは7.8%から7.2%へ、空腹時血糖は152から138mg/dLへと改善していますが、依然として高値です。メトホルミン500mgを朝夕食後に内服していますが、食事摂取量が全体の7〜8割程度という状況で、血糖コントロールをどう評価するかは重要な視点です。摂取量が減少しているにもかかわらず血糖値が高値ということは、食事内容のバランスや糖質摂取の偏りがある可能性も考えられます。妻が調理を担当していることから、糖尿病食についての理解度や実践状況を確認する必要があります。
脂質代謝と中性脂肪の管理
脂質異常症の治療を8年前から継続しており、総コレステロール、LDL-C、HDL-Cはいずれも改善傾向を示していますが、中性脂肪は185から158mg/dLへ改善したものの依然として基準値50-149より高値です。中性脂肪の高値は糖質摂取や総カロリー摂取、活動量の低下と関連することが多く、A氏の場合は脳梗塞後の活動量低下が影響している可能性があります。この中性脂肪の管理を含めて、総合的な栄養・代謝管理を考える視点を持つとよいでしょう。
水分摂取と代謝管理
主治医から水分摂取を促すことが指示されていますが、事例には水分摂取量の具体的な記載がありません。脳梗塞の再発予防には適切な水分摂取が重要ですが、嚥下機能低下がある患者では、水分摂取が不十分になりやすい傾向があります。また、尿量や排尿回数、腎機能データ（BUN 16、Cr 0.8）は正常範囲であることから、現時点で脱水の兆候は認められませんが、今後の水分摂取状況を継続的に評価する必要があります。
アセスメントの視点
栄養-代謝パターンでは、安全な食事摂取と栄養確保、糖尿病・脂質異常症の管理、嚥下機能への配慮という複数の課題を統合的に捉えることが求められます。食事摂取量が7〜8割という状況で、どの程度の栄養が確保できているのか、また血糖・脂質管理に十分な食事コントロールができているのかを多角的に評価する視点を持つことが重要です。
ケアの方向性
このパターンから、嚥下機能に応じた安全な食事形態の継続、食事摂取量の向上支援、糖尿病・脂質異常症に配慮した栄養管理、水分摂取の促進、妻への栄養管理指導といった方向性が導かれます。また、誤嚥予防と栄養確保のバランスを考慮したケアを展開していくことが重要です。
続きはnoteで公開中です✨️
ゴードンの続きとヘンダーソン・関連図・看護計画について解説しています😊
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