疾患概要
定義
狭心症とは、心臓の筋肉（心筋）に酸素を供給する冠動脈が狭窄（狭くなる）することで、心筋が一時的に酸素不足になり、胸痛や胸部不快感が起こる状態です。典型的には、胸痛は数分から数十分で自然に軽快するという特徴があります。狭心症は、心筋梗塞と並ぶ虚血性心疾患の代表的な疾患であり、将来の心筋梗塞の前兆信号ともいえます。つまり、狭心症の診断を受けた患者さんは、冠動脈に重篤な狭窄があり、いつ心筋梗塞を発症する危険性を持っているということです。したがって、適切な医学的管理と生活習慣改善が極めて重要です。
疫学
狭心症は日本では約70万人が罹患していると推計されており、加齢とともに発症率が増加します。60代以上の男性で最も多く、女性は閉経後に発症率が上昇します。危険因子（高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙）を有する人で発症リスクが高く、特に複数の危険因子を有する患者さんでは顕著です。
社会経済的に恵まれていない層、ストレスが多い職業従事者での発症率が高いという社会的背景もあります。狭心症は、一度診断されると、年に数パーセントの患者さんが心筋梗塞へ移行するとされており、継続的な管理と追跡が不可欠です。
原因
狭心症の原因は、冠動脈粥状硬化（アテローム性動脈硬化）です。LDLコレステロールが酸化されて血管内膜に蓄積し、プラークが形成され、それが徐々に大きくなることで冠動脈の管腔が狭くなります。このプラーク形成プロセスは、高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙、肥満、運動不足、ストレスなどの危険因子により加速されます。
最初は冠動脈狭窄があっても無症状ですが、狭窄が進行して、心筋の酸素需要が供給を上回った時点で初めて症状が出現します。例えば、夫を重い物を持ち上げたり、階段を駆け上がったり、ストレスを感じたりして、心拍数が上昇し、心筋の酸素需要が増加した時に、狭窄した冠動脈からの酸素供給が不足して、胸痛が起こるというメカニズムです。
また、プラークが破裂して、その表面に血栓が形成されると、冠動脈がさらに狭窄または完全に閉塞され、急性心筋梗塞へと移行します。
病態生理
狭心症が発症するメカニズムは、「酸素需給のバランスの崩れ」です。正常な冠動脈では、心筋が必要とする酸素量に応じて、血流が自動的に調整され、常に必要な酸素が供給されます。しかし、冠動脈が粥状硬化により狭窄していると、この血流調整機能が障害されます。
安静時には、冠動脈の狭窄があってもそれを補う側副血行路（バイパス血管）が発達していることもあり、十分な酸素供給が可能です。しかし、運動やストレスにより心拍数が上昇すると、心筋の酸素需要が急速に増加し、狭窄した冠動脈からの供給が需要に追いつかなくなります。その結果、心筋が酸素不足（虚血）に陥ります。
虚血に陥った心筋は、乳酸などの代謝産物を蓄積し、心筋細胞内のpHが低下します。この状態が、胸痛という症状として脳に伝わるのです。また、虚血により心筋の収縮力が一時的に低下するため、血圧が低下したり、心拍数が増加したりするなどの循環動態の変化が起こります。
重要なのは、虚血は可逆的（一時的）ということです。虚血が続く間は心筋細胞が傷つきますが、血流が回復して酸素が供給されれば、心筋は通常の機能を回復します。これが狭心症と心筋梗塞の大きな違いです。心筋梗塞では、冠動脈が完全に閉塞し、虚血が長時間続くため、心筋細胞が壊死（死滅）します。
狭心症が進行すると、プラークが破裂し、その表面に血小板が集積して血栓が形成されます。この血栓が冠動脈をさらに狭窄または完全に閉塞させると、不安定狭心症へと移行し、その先にあるのが急性心筋梗塞です。
症状・診断・治療
症状
狭心症の典型的な症状は胸痛または胸部不快感です。患者さんは、「胸が締め付けられるような感覚」「胸が圧迫される」「胸がこわばる」「胸に重石が乗っているような感じ」などと表現します。
痛みの部位は胸骨の中央から左側が一般的です。時に左肩や左腕、首、奥歯に放散痛（痛みが広がる）が起こることがあります。これを「狭心症の放散痛」と言います。
症状の発症状況は重要な診断手掛かりです。典型的には、労作時（運動、重労働、階段昇降）に発症し、安静にすると数分から15分程度で軽快するというのが特徴です。これを「労作性狭心症」と言います。
また、明け方や夜間に、特に誘因がないのに発症する不安定狭心症もあり、この場合は症状が突然激しくなり、ニトログリセリン舌下錠（狭心症の薬）を何度も使用する必要があり、心筋梗塞への移行リスクが高いため危険です。
狭心症の症状は単なる胸痛だけではなく、息切れ、めまい、冷汗、吐き気、疲労感などを伴うことがあります。特に高齢者や糖尿病患者さんでは、典型的な胸痛がなく、「何か息苦しい」「体が疲れている」といった非典型的な症状で発症することがあり、診断が遅れる危険があります。
診断
狭心症の診断には、症状の特徴（労作時発症、安静で軽快、数分以内で軽快）と、検査所見が重要です。
心電図検査は、狭心症の発症時に特徴的な変化（ST低下、T波反転）を示すことがあります。特に、発症中に記録された心電図が診断に有用です。ただし、安静時の心電図は正常なこともあります。
ホルター心電図（24時間心電図）では、日常生活の中で虚血性の心電図変化が起こるかを観察し、狭心症の診断と治療効果の評価に役立ちます。
運動負荷試験は、トレッドミルまたは自転車エルゴメータで運動負荷をかけ、それにより虚血性の心電図変化や症状が誘発されるかを調べます。診断的価値が高い検査です。
冠動脈CT検査では、冠動脈の狭窄の有無と程度を非侵襲的に評価でき、初期診断に有用です。
冠動脈造影検査は、冠動脈にカテーテルを挿入して造影剤を注入し、狭窄の正確な部位と程度を診断する検査です。この検査により、カテーテル治療（PCI：経皮的冠動脈インターベンション）やバイパス手術の適応判定が行われます。この検査は侵襲的ですが、診断的価値が最も高く、同時に治療も可能です。
血液検査では、トロポニンやミオグロビンなどの心筋マーカーを測定します。狭心症では、これらのマーカーは通常上昇しませんが、心筋梗塞では著しく上昇します。
治療
狭心症の治療には、対症療法（症状を緩和する治療）と原因治療（冠動脈狭窄を改善する治療）があります。
対症療法としては、硝酸薬（ニトログリセリン）が用いられます。舌下錠、スプレー、経皮貼付薬など、様々な製剤があります。ニトログリセリンは血管を拡張させ、心筋への血流を増加させ、数分以内に症状を軽快させます。狭心症患者さんは常にニトログリセリン舌下錠を携帯することが重要です。
その他の薬物療法として、ベータ遮断薬、カルシウム拮抗薬、長時間作用型硝酸薬などが使用され、心拍数や心筋酸素消費量を低下させたり、血管を拡張させたり、狭心症の発作頻度を減らします。
原因治療としては、まず危険因子の管理が最優先です。高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙の管理は、さらなる動脈硬化の進行を遅延させます。
冠動脈再建術としては、以下の2つの方法があります。
経皮的冠動脈インターベンション（PCI）は、カテーテルを冠動脈に挿入し、ステント（細い金属の筒）を挿入して狭窄を拡張する治療です。最近では、薬剤溶出ステント（DES）が主流であり、ステント内再狭窄のリスクを低下させています。
冠動脈バイパス移植術（CABG）は、胸部を開いて手術し、正常な血管を狭窄部位の先に吻合して、バイパスを作成する治療です。複数の狭窄がある場合やPCIが困難な場合に選択されます。
看護アセスメント・介入
よくある看護診断・問題
- 知識不足：疾患、危険因子、治療について
- 胸痛時の不安と恐怖
- 生活習慣改善への抵抗感
- 薬物療法の継続困難
- 心筋梗塞発症に対する過度な不安
- 活動制限に対する心理的苦痛
- 自己管理能力の低下
ゴードン機能的健康パターン
健康知覚-健康管理パターンでは、患者さんが狭心症をどの程度重大な問題と認識しているかが重要です。「胸痛がすぐに治まるから大したことない」と考える患者さんもいれば、「いつ心筋梗塞になるか不安」と過度に恐れる患者さんもいます。狭心症は、確かに現在は可逆的な虚血ですが、将来の心筋梗塞のリスク信号であるという正確な認識を持たせることが重要です。
栄養-代謝パターンでは、塩分摂取、脂肪摂取、肥満度を詳細に評価し、狭心症リスクと生活習慣改善の必要性を説明します。
活動-運動パターンでは、現在の活動量と、狭心症による活動制限の程度を評価します。患者さんが過度に活動を制限していないか、あるいは危険な程度まで無理をしていないかの両面から評価する必要があります。
ストレス-対処パターンでは、仕事や人間関係のストレスが、狭心症の発作を誘発していないか、またその対処方法を詳細に把握することが重要です。
認識-認知パターンでは、患者さんが胸痛発作時にどのように思考し、どのような不安を持つかを評価します。「心筋梗塞になるのではないか」という恐怖心が、さらなるストレスと胸痛を招く悪循環が生じることがあります。
睡眠-休息パターンでは、睡眠の質と量、及び睡眠中の症状の有無（夜間や明け方の狭心症発作など）を評価します。
ヘンダーソン14基本的ニード
呼吸では、狭心症発作時の呼吸パターンと息切れの程度を観察します。発作時に呼吸が浅く、速くなることが多いため、深呼吸の指導が有効です。
栄養と水分では、脂質（特に飽和脂肪酸）の過剰摂取と塩分制限が重要です。栄養士との連携による食事指導が有効です。
排泄では、便秘による過度な力みが狭心症を誘発することがあるため、排便パターンの管理が重要です。
活動と運動は、狭心症患者さんにおいて微妙なバランスが必要です。適度な運動は、側副血行路の発達を促進し、狭心症の症状を軽減させますが、過度な運動や無理は危険です。医師の指示に基づいた、患者さんが安全に行える運動習慣の確立が重要です。
個人の衛生と身だしなみでは、常にニトログリセリン舌下錠を携帯することが生命を守る重要な行動です。また、定期的な薬物療法の継続が重要です。
危機的状況への安全として、胸痛が30分以上続く、ニトログリセリンを何度使用しても緩和しない、胸痛に伴う息切れや冷汗がある場合は、即座に119番通報して心筋梗塞を疑うということが、患者さんの生命に関わる最重要事項です。
看護計画・介入の内容
- 狭心症と心筋梗塞の違いに関する教育：患者さんが「狭心症＝心筋梗塞」と過度に不安になることなく、また同時に「狭心症は大したことない」と楽観視することなく、正確な認識を持つことが重要です。「現在は一時的な酸素不足ですが、冠動脈に重篤な狭窄がある状態であり、将来の心筋梗塞のリスク信号である」という説明が効果的です。
- ニトログリセリン舌下錠の正確な使用方法の指導：舌下錠を舌の下に置き、溶けるのを待つ方法、携帯方法、保管方法を丁寧に指導します。「いつでも持ち歩く」「定期的に補充する」「使用期限を確認する」という習慣の定着が生命を守ります。また、舌下錠使用後、症状が緩和しない場合の対応（数分待ってから再度使用し、それでも改善しなければ119番通報）を繰り返し教育します。
- 狭心症発作時の対処方法の教育：発作が起こった場合、まず安静にして座る、または横になることを指導します。深呼吸を促し、心を落ち着かせることが重要です。その上で、ニトログリセリン舌下錠を使用します。これにより、患者さんが発作に対して主体的に対応でき、不安が軽減します。
- 危険信号の認識教育：「胸痛が30分以上続く」「ニトログリセリンが効かない」「胸痛に伴う息切れ、冷汗、嘔気がある」といった症状が出現した場合は、躊躇なく119番通報することを何度も繰り返し強調します。「この症状は心筋梗塞である可能性がある」という認識を持たせることが、初期治療を左右する最重要事項です。
- 危険因子の管理指導：高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙などの危険因子が、冠動脈硬化の進行を加速させることを説明し、医師の指示に従った薬物療法と生活習慣改善を支援します。特に禁煙は、即座に冠動脈機能を改善させるため、非常に効果的です。
- 食生活改善の具体的支援：飽和脂肪酸（肉の脂肪、バター、ココナッツオイルなど）の制限、塩分制限（1日6g未満）、食物繊維の増加を、患者さんのライフスタイルに合わせた具体的な目標として提示します。栄養士との連携により、実行可能な食事プランを作成することが重要です。
- 運動習慣の確立支援：医師の許可範囲内で、患者さんが安全に行える運動を提案します。軽いウォーキング、ラジオ体操など、無理なく継続できる運動が効果的です。「息切れしない程度」「胸痛が起こらない程度」という安全な運動の指標を患者さんに理解させることが重要です。
- ストレス管理とリラクゼーション技法の提案：瞑想、深呼吸、ヨガ、アロマテラピー、音楽療法など、患者さんが実践可能なストレス軽減法を提案します。仕事のストレスを軽減できない場合は、それでも心身をリセットする時間を意図的に作ることが重要です。
- 定期受診の重要性の強調：狭心症は、冠動脈造影検査により現在の狭窄の程度を把握し、必要に応じてカテーテル治療やバイパス手術を検討する必要があります。医師による定期的な評価が不可欠であることを強調します。
- PCI（ステント挿入）やCABG（バイパス手術）に対する心理的サポート：侵襲的な治療を勧められた患者さんは、不安を感じることが多いです。治療の必要性、手順、予後について、丁寧に説明し、患者さんの不安を軽減することが重要です。
- 家族への教育：患者さんが発作を起こした場合の対応方法（119番通報のタイミング、患者さんを寝かせる、症状を医師に伝える情報を記録する）を家族に教育し、家族全体で患者さんをサポートする体制を構築します。
よくある疑問・Q&A
Q: 狭心症は、いつ心筋梗塞に進行しますか？
A: これは最も患者さんが心配する質問です。しかし、正確な答えは「予測不可能」です。狭心症と診断されてから数十年経っても症状が変わらない患者さんもいれば、数ヶ月で心筋梗塞に進行する患者さんもいます。重要なのは、冠動脈の狭窄が存在し、それがプラーク破裂により急性に悪化する可能性がいつでも存在しているということです。したがって、継続的な危険因子管理と医学的フォローアップが必要なのです。
Q: 狭心症がある場合、激しい運動をしてはいけませんか？
A: 医師の許可があれば、ある程度の運動は可能です。むしろ、適度な運動は、側副血行路（バイパス血管）の発達を促進し、狭心症の症状を軽減させる可能性があります。ただし、運動中に胸痛が起こった場合は、すぐに中止する必要があります。重要なのは、「息切れしない程度」「胸痛が起こらない程度」という安全域を自分で理解することです。医師に「どの程度の運動が安全か」を確認し、その範囲内で無理なく続けることが重要です。
Q: ニトログリセリン舌下錠に「慣れ」が生じて、効かなくなることはありますか？
A: はい、継続的に使用していると、薬効が減弱することがあります。これを「硝酸薬耐性」と言います。これを防ぐために、医師は通常、舌下薬としてのニトログリセリンは「必要な時だけ使用する」（オンデマンド）方式を指導し、一方で長時間作用型硝酸薬（例えば経皮貼付薬）は、一定時間の「薬物非暴露時間」を設けて耐性の発生を防いでいます。例えば、貼付薬は毎日使用するのではなく、10時間使用して14時間外すというパターンです。患者さんが独自に判断して貼付薬を常に貼ったままにすることは避けるべきです。
Q: 狭心症でも性的活動はできますか？
A: はい、医師の許可があれば可能です。ただし、性的活動は心臓に一定の負荷をかける活動であり、狭心症患者さんでは注意が必要です。安定した狭心症であれば、多くの場合性的活動は許可されます。ただし、不安定狭心症（症状が悪化している状態）の場合は、医師の指示まで避けるべきです。患者さんが医師に相談しやすいよう、看護師が「性的活動について心配なことがあれば医師に相談してください」と促すことが重要です。
Q: 冠動脈ステント挿入後、どのくらいの期間、抗血小板薬を飲まなければいけませんか？
A: これはステントの種類と患者さんの背景因子により異なります。従来のステント（BMS：bare metal stent）では通常3ヶ月、現代主流の薬剤溶出ステント（DES：drug-eluting stent）では通常12ヶ月の二重抗血小板療法（アスピリンとクロピドグレル等の併用）が推奨されています。その後、一生涯アスピリン単独を継続することが多いです。患者さんが勝手に抗血小板薬を中止することは、ステント内血栓症（再度狭窄する）のリスクが極めて高くなるため、非常に危険です。指定期間は必ず継続することを何度も強調する必要があります。
Q: 狭心症があると、飛行機には乗れませんか？
A: 安定した狭心症であれば、医師の許可があれば飛行機搭乗は可能です。ただし、気圧低下により酸素供給が低下するため、いくらか慎重になるべきです。長時間のフライトでは、深部静脈血栓症のリスクもあるため、足首の運動や歩行が勧められます。旅行前に医師の相談し、「いつでもニトログリセリン舌下錠を携帯する」「機内での水分摂取」などの注意事項を確認することが重要です。
Q: ストレスが狭心症を悪化させるというのは本当ですか？
A: はい、本当です。心理的ストレスにより、交感神経が優位になり、心拍数と血圧が上昇し、心筋の酸素需要が増加するため、狭心症の発作を誘発しやすくなります。また、ストレスホルモン（アドレナリン、コルチゾール）が増加すると、冠動脈が攣縮（けいれん）することもあり、これも狭心症を悪化させます。実際、仕事のストレスが多い患者さんでは、仕事の多忙な時期に狭心症の発作が増加する傾向があります。ストレス管理は、薬物療法と同等かそれ以上に重要です。
まとめ
狭心症は、一時的な虚血現象であり、多くの場合は薬物療法により良好にコントロール可能ですが、同時に冠動脈に重篤な狭窄があり、いつプラークが破裂して急性心筋梗塞に移行するかわからない状態です。この両面性を理解することが、適切な患者教育の出発点です。
看護の最大の課題は、患者さんが過度に不安になることなく、また同時に危機感を失わず、継続的な危険因子管理と医学的フォローアップを受け入れるよう支援することです。
常にニトログリセリン舌下錠を携帯すること、胸痛が起こった場合の対処方法を身につけること、「危険な胸痛」と「安心できる胸痛」を区別し、後者では対応に冷静さを保つことが、患者さんの生活の質と予後を大きく左右します。
高血圧、脂質異常症、糖尿病、喫煙といった危険因子の管理は、さらなる動脈硬化の進行を遅延させ、心筋梗塞発症を予防します。薬物療法の継続、禁煙、食生活改善、適度な運動、ストレス管理という多層的なアプローチが、長期的な予後を左右する最も重要な因子です。
実習では、狭心症患者さんの痛みや不安がいかに深いか、そしてそれに対して看護師がいかに落ち着いて、正確な情報を提供し、患者さんを安心させることができるかを学ぶ貴重な機会です。患者さんの「胸痛が起こったときに真っ先に頼りたい」と思える存在になることが、看護の本質です。
免責事項
・本記事は教育・学習目的の情報提供です。 ・一般的な医学知識の解説であり、個別の患者への診断・治療の根拠ではありません。 ・実際の看護実践は、患者の個別性を考慮し、指導者の指導のもと行ってください。 ・記事の情報は公開時点のものであり、最新の医学的知見と異なる場合があります。 ・本記事を課題としてそのまま提出しないでください。 ・正確な情報提供に努めていますが、内容の完全性・正確性を保証するものではありません。
コメント