本記事では、看護師の思考プロセスを詳しく解説します。
実際の臨床では患者さんごとに状況が異なりますが、「わたしならどう考えるか」を具体的に示すことで、あなた自身の考える力を育てることを目指します。
この記事を参考に思考プロセスを学び、看護過程が得意になってもらえたら嬉しいです。
それでは、見ていきましょう。
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免責事項
本記事は教育・学習目的の情報提供です。事例は完全なフィクションであり、個別の診断・治療の根拠ではありません。実際の看護実践は患者の個別性を考慮し、指導者の指導のもと行ってください。本記事をそのまま課題として提出しないでください。内容の完全性・正確性は保証できず、本記事の利用により生じた損害について一切の責任を負いません。
今回の事例
本事例は、慢性腎不全の急性増悪により緊急入院し、透析導入となった62歳男性患者である。長年の糖尿病性腎症に高血圧性腎硬化症が合併し、保存的治療の限界から透析療法への移行を余儀なくされた。入院時は著明な浮腫と呼吸困難を呈しており、尿毒症症状も認められていた。透析導入後は全身状態が徐々に改善しているが、透析という新たな生活様式への適応や、食事制限の遵守、シャント管理など、退院後の生活再構築に向けた支援が必要な状況である。
診断と既往
現病名は慢性腎不全(CKD stage5)による尿毒症であり、糖尿病性腎症と高血圧性腎硬化症の合併による末期腎不全である。入院3日目に右前腕に内シャント造設術を施行し、入院5日目より血液透析を開始した。既往歴として、2型糖尿病(罹患歴18年)、高血圧症(罹患歴15年)、脂質異常症(罹患歴10年)を有している。糖尿病性網膜症による視力低下も認められており、現在は眼科で定期フォロー中である。現在の治療としては、週3回(月・水・金曜日)の維持透析を実施しており、透析時間は4時間である。血糖コントロールのためインスリン療法を継続し、降圧薬と高カリウム血症予防のための薬剤を服用している。
現在の状態
入院は12月20日であり、現在は入院14日目(1月2日)を迎えている。入院時は全身性の浮腫が著明で、体重は通常より8kg増加の72kgであった。呼吸困難感が強く、起座呼吸の状態で、血清クレアチニン値は12.8mg/dL、BUN 98mg/dL、カリウム6.8mEq/Lと著しく上昇していた。透析導入後、現在の体重は64kgまで減少し、浮腫は下腿に軽度残存するのみとなっている。
バイタルサインは、体温36.4℃、血圧142/88mmHg、脈拍78回/分・整、呼吸数18回/分、SpO2 96%(room air)で安定している。透析前後で血圧変動があり、透析後は収縮期血圧が110mmHg台まで低下することがある。食事は腎臓病食(たんぱく質制限食、塩分6g/日、カリウム制限)を摂取しており、食事摂取量は7割程度である。「味が薄くて物足りない」「もっと果物が食べたい」という発言が聞かれる。排泄面では、尿量は1日400ml程度と著明に減少しており、排便は2日に1回程度で便秘傾向である。睡眠は入眠困難を訴えており、透析日は特に疲労感が強く、日中も傾眠傾向が見られる。
ADLに関しては、シャント肢への負担を避けるため、右上肢の使用に制限がある。移動は病棟内歩行が自立しているが、透析後は倦怠感が強く、ふらつきが見られることがある。セルフケアは概ね自立しているが、シャント肢での重量物の持ち上げは禁止されており、日常生活動作に一部介助を要する。転倒歴は現在のところ認められていないが、透析後の起立性低血圧によるふらつきがあり、転倒リスクは高い状態である。
検査と治療
主要な検査データ(1月2日、透析前採血)では、血清クレアチニン5.2mg/dL(基準値0.6-1.2)、BUN 48mg/dL(基準値8-20)、カリウム5.1mEq/L(基準値3.5-5.0)、リン6.8mg/dL(基準値2.5-4.5)と透析導入前より改善しているものの依然として高値である。ヘモグロビン9.2g/dL(基準値13.5-17.0)と腎性貧血を認めており、エリスロポエチン製剤の投与が開始されている。血糖値は透析の影響もあり変動が大きく、HbA1c 7.8%とコントロールは不十分である。アルブミン3.2g/dL(基準値3.8-5.2)と軽度低下しており、栄養状態の改善が必要である。
内服薬は、降圧薬(ARB、Ca拮抗薬)、リン吸着薬(炭酸ランタン)、高カリウム血症治療薬(ポリスチレンスルホン酸Ca)、腎性貧血治療薬(エリスロポエチン製剤・週1回皮下注射)、インスリン(持効型・超速効型の併用療法)、便秘薬(酸化マグネシウム)を使用している。透析時には抗凝固薬としてヘパリンを使用している。
今後の方針としては、維持透析を継続しながら、シャント管理の指導を徹底し、自己管理能力の向上を図る。食事療法の理解を深め、水分・塩分・カリウム・リンの制限を遵守できるよう栄養指導を実施する。透析導入による生活変化への適応を支援し、外来透析への移行準備を進める。退院は1月中旬を目標としており、外来透析施設との連携調整を行っている。
本人・家族の想い
患者本人からは、「まさか自分が透析になるとは思わなかった。これから一生続けなければならないのか」という戸惑いと不安の言葉が聞かれる。また、「仕事はどうなるのだろう。週3回も透析に通わなければならないなんて」と、就労継続への懸念を表明している。患者は建設会社の現場監督として働いており、体力を要する仕事のため、透析との両立に不安を抱いている。食事制限については、「好きなものが食べられないのが一番辛い。ビールも飲めないし、果物も制限される。何を楽しみに生きていけばいいのか」と落胆の様子を示している。
妻(58歳)は、「主人の病気が進行していることは知っていましたが、こんなに急に透析が必要になるとは思いませんでした」と語り、準備不足を感じている様子である。また、「食事の管理が難しそうで心配です。私が料理を作るので、しっかり勉強したい」と前向きな姿勢も見せている。一方で、「透析の送迎や通院の付き添いなど、私も仕事を調整しなければならず、経済的にも不安があります」と、介護負担と経済面での懸念も表出している。長女(32歳・既婚)は遠方に住んでおり、「できる限り協力したいが、頻繁には来られない」と、サポートの限界を述べている。
ゴードンの11の機能的健康パターンによるアセスメント解説
1. 健康知覚－健康管理パターンのポイント
透析導入という人生の大きな転換点を迎えた患者の疾患受容と、今後の長期的な自己管理への適応状況を評価することが重要です。18年にわたる糖尿病管理の経験がありながら、透析導入に至った経緯と、新たな治療法への心理的受け止めを丁寧にアセスメントする必要があります。
どんなことを書けばよいか
健康知覚-健康管理パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 疾患についての本人・家族の理解度（病態、治療、予後など）
- 疾患や治療に対する受け止め方、受容の程度
- 現在の健康状態や症状の認識
- これまでの健康管理行動（受診行動、服薬管理、生活習慣など）
- 疾患が日常生活に与えている影響の認識
- 健康リスク因子（喫煙、飲酒、アレルギー、既往歴など）
長期疾患管理の経緯と透析導入への移行
本患者は2型糖尿病を18年、高血圧症を15年、脂質異常症を10年にわたり抱えてきた経緯があります。これらの疾患が適切に管理されていたかどうかは、透析導入に至った経緯を理解する上で重要な情報となります。糖尿病性腎症と高血圧性腎硬化症の合併により慢性腎不全が進行し、CKD stage5の末期腎不全に至った点を踏まえて、これまでの血糖コントロールや血圧管理の状況、定期受診の継続状況などを確認するとよいでしょう。入院時のHbA1c 7.8%という値は、血糖コントロールが不十分であったことを示唆しており、この点についての本人の認識を把握することが大切です。
また、糖尿病性網膜症による視力低下も合併している点は、糖尿病の合併症が複数進行していることを意味しており、疾患管理における課題を考える上で重要な情報となります。眼科で定期フォロー中という情報から、少なくとも眼科的なフォローアップは継続できていたことが読み取れますが、腎機能の悪化に対する認識や対応がどうであったかを確認する必要があります。
透析導入に対する心理的受容の状態
患者の「まさか自分が透析になるとは思わなかった。これから一生続けなければならないのか」という発言は、透析導入に対する驚きと受容の困難さを示しています。18年間糖尿病と付き合ってきたにもかかわらず透析導入を予期していなかったという事実は、腎機能低下に関する医療者からの説明が不十分だったのか、あるいは本人が情報を受け止められていなかったのか、という視点でアセスメントすることが重要です。「一生続けなければならない」という認識は正確である一方で、その受け止めには戸惑いと負担感が強く表れており、透析治療に対する心理的準備が整っていない状態であることを踏まえて記述するとよいでしょう。
妻からも「こんなに急に透析が必要になるとは思いませんでした」という発言が聞かれており、家族も含めて透析導入への準備が不足していたことがうかがえます。この「準備不足」という家族の認識は、今後の退院支援や家族指導を考える上で重要な情報となります。
就労と生活への影響の認識
「仕事はどうなるのだろう。週3回も透析に通わなければならないなんて」という発言からは、透析治療が就労に与える影響への強い懸念が読み取れます。建設会社の現場監督という体力を要する職種であることを考えると、この懸念は現実的なものであり、透析との両立可能性について具体的な情報提供と相談が必要な状況です。週3回・各4時間の透析に加えて通院時間を考えると、仕事のスケジュール調整が必要となることを踏まえて、就労継続への支援の必要性を記述するとよいでしょう。
妻からも「透析の送迎や通院の付き添いなど、私も仕事を調整しなければならず、経済的にも不安があります」という発言があり、家族の就労への影響と経済的負担も懸念されています。この点は、患者本人だけでなく家族全体の生活への影響として捉える必要があります。
食事制限に対する抵抗感
「好きなものが食べられないのが一番辛い。ビールも飲めないし、果物も制限される。何を楽しみに生きていけばいいのか」という発言は、食事制限が患者にとって大きな苦痛となっていることを示しています。また、「味が薄くて物足りない」「もっと果物が食べたい」という入院中の食事に対する不満も聞かれており、腎臓病食の制限（たんぱく質制限、塩分6g/日、カリウム制限）を受け入れることへの困難さがうかがえます。食事は生活の質に直結する要素であり、この制限が「何を楽しみに生きていけばいいのか」という生きる意欲の低下にまで影響している点を重視する必要があります。
妻が「食事の管理が難しそうで心配です。私が料理を作るので、しっかり勉強したい」と前向きな姿勢を示している一方で、患者本人の食事制限への抵抗感が強い状態では、退院後の食事管理の実施が困難になる可能性があります。この認識のギャップを踏まえて、夫婦双方への支援の必要性を考えるとよいでしょう。
アセスメントの視点
透析導入という大きな生活変化に対して、患者は心理的準備が整っておらず、受容のプロセスの初期段階にあると考えられます。18年間の糖尿病管理の経験がありながら透析導入を予期していなかったという事実は、これまでの疾患管理や医療者とのコミュニケーションに何らかの課題があった可能性を示唆しています。就労継続への不安、食事制限への抵抗感、生きる意欲の低下など、多面的な困難を抱えている状態であり、包括的な支援が必要です。一方で、妻が学習意欲を示していることや、長女も協力意思を表明していることは、家族のサポート資源として活用できる強みとなります。
ケアの方向性
透析治療の必要性と今後の生活について、患者本人と家族が正しく理解し、段階的に受容していけるよう支援することが重要です。就労継続の可能性について具体的な情報提供を行い、社会福祉制度の活用も含めて相談できる体制を整えるとよいでしょう。食事制限については、制限の意味を理解してもらいながら、患者の嗜好や生活の質を可能な限り維持できる方法を一緒に考える姿勢が大切です。妻の学習意欲を活かしながら、夫婦で協力して疾患管理に取り組めるよう支援していくことが望まれます。
2. 栄養－代謝パターンのポイント
透析患者にとって栄養管理は生命維持に直結する重要な要素であり、たんぱく質・塩分・カリウム・リンなど多岐にわたる制限を理解し実践していく必要があります。現在の栄養状態の評価と、退院後の食事管理への移行支援が重要な課題となります。
どんなことを書けばよいか
栄養-代謝パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 食事と水分の摂取量と摂取方法
- 食欲、嗜好、食事に関するアレルギー
- 身長・体重・BMI・必要栄養量・身体活動レベル
- 嚥下機能・口腔内の状態
- 嘔吐・吐気の有無
- 皮膚の状態、褥瘡の有無
- 栄養状態を示す血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na、K、TG、TC、HbA1c、BSなど）
現在の栄養摂取状況と食事への適応
入院中の食事は腎臓病食（たんぱく質制限食、塩分6g/日、カリウム制限）が提供されており、食事摂取量は7割程度となっています。摂取量が7割にとどまっている背景には、「味が薄くて物足りない」「もっと果物が食べたい」という発言から読み取れる、制限食への不満や抵抗感があると考えられます。腎臓病食は塩分制限により味付けが薄く感じられることが多く、また果物はカリウムを多く含むため制限が必要となる点を踏まえて、患者がなぜこのような制限が必要なのかを理解できているかをアセスメントすることが重要です。
食事摂取量が7割程度という状況は、必要な栄養量が十分に摂取できていない可能性を示しており、体重減少や栄養状態の悪化につながるリスクがあります。ただし、現在は透析導入による体液管理の過程であることも考慮する必要があり、入院時72kg（通常より8kg増加）から現在64kgまで減少しているのは、主に除水による体液減少の結果であると考えられます。通常体重がどの程度であったのか、適正体重（ドライウェイト）はどの程度かという情報も含めて、体重変化の意味を評価するとよいでしょう。
体液管理と浮腫の状態
入院時は全身性の浮腫が著明で体重が8kg増加していた状態から、透析導入後は下腿に軽度の浮腫が残存するのみまで改善しています。この変化は透析による除水効果を示しており、体液管理が適切に行われていることがうかがえます。しかし、尿量が1日400ml程度と著明に減少している点は、腎機能の低下により体液の排泄能力が大きく制限されていることを意味しており、今後は透析による除水が体液管理の主要な手段となることを踏まえて記述する必要があります。
透析患者にとって、食事からの水分摂取と体重管理は密接に関連しており、透析間の体重増加を適切な範囲（ドライウェイトの5%以内が目安）に保つことが重要です。現在は入院中で管理されていますが、退院後に自己管理できるかどうかを評価する視点が大切です。
栄養状態を示す検査データ
血清アルブミン値は3.2g/dL（基準値3.8-5.2）と軽度低下しており、栄養状態の改善が必要な状態です。透析患者では、透析による栄養素の喪失や食事制限による摂取不足から低栄養状態に陥りやすく、この患者も現在の食事摂取量が7割程度にとどまっていることを考えると、今後さらなる栄養状態の悪化が懸念されます。アルブミン値の低下は予後にも影響することから、栄養状態の改善は重要な看護の焦点となります。
ヘモグロビン値は9.2g/dL（基準値13.5-17.0）と腎性貧血を認めており、エリスロポエチン製剤の投与が開始されています。腎性貧血は慢性腎不全に伴う合併症であり、栄養状態や活動耐性にも影響を与えるため、貧血の改善状況を継続的に観察する必要があります。
また、HbA1c 7.8%と血糖コントロールは不十分であり、透析の影響で血糖値の変動も大きい状態です。糖尿病性腎症が透析導入の原因となっていることを踏まえると、血糖コントロールの改善は引き続き重要な課題となります。
電解質管理の状況
透析前の採血データでは、カリウム5.1mEq/L（基準値3.5-5.0）、リン6.8mg/dL（基準値2.5-4.5）と、透析導入前より改善しているものの依然として高値です。カリウムとリンの管理は透析患者にとって極めて重要であり、高カリウム血症は致死的な不整脈のリスクとなり、高リン血症は骨ミネラル代謝異常や血管石灰化を引き起こします。
現在、高カリウム血症治療薬（ポリスチレンスルホン酸Ca）とリン吸着薬（炭酸ランタン）が処方されており、薬物療法による管理が行われています。しかし、これらは対症療法であり、食事からのカリウム・リンの摂取制限が基本となることを患者が理解する必要があります。患者が「もっと果物が食べたい」と訴えている点は、果物に多く含まれるカリウムの制限を理解していない可能性を示唆しており、食事指導の必要性が高いことを示しています。
皮膚の状態と代謝の評価
現在、浮腫は下腿に軽度残存するのみまで改善していますが、浮腫の持続は皮膚の脆弱性や感染リスクにつながる可能性があります。また、透析患者では皮膚の乾燥や掻痒感が生じやすく、シャント肢の観察も含めて皮膚の状態を継続的に評価する必要があります。現時点で褥瘡などの皮膚トラブルの記載はありませんが、栄養状態の低下や浮腫の存在を考えると、皮膚の観察を怠らない姿勢が重要です。
アセスメントの視点
栄養-代謝パターンにおいて、この患者は多面的な課題を抱えています。制限食への抵抗感から食事摂取量が7割程度にとどまり、アルブミン値も低下している点は、栄養状態の悪化リスクを示しています。一方で、カリウムやリンは依然として高値であり、食事制限の重要性を理解し実践していく必要があります。透析による体液管理は効果を上げていますが、尿量が400ml/日と著明に減少しており、退院後の水分・塩分管理の自己管理能力をどう向上させるかが課題となります。妻が食事管理への学習意欲を示している点は強みですが、患者本人の制限への抵抗感が強い状況では、夫婦間の協力体制を構築することが重要です。
ケアの方向性
まず、なぜこれらの食事制限が必要なのかを、高カリウム血症や高リン血症のリスクと関連付けて具体的に説明し、患者の理解を深めることが重要です。その上で、制限の中でも工夫できる調理方法や、食べられる食品の選択肢を提示し、生活の質を維持しながら制限を守れる方法を一緒に考える姿勢が大切です。妻への栄養指導を実施し、退院後の食事管理を夫婦で協力して行えるよう支援するとよいでしょう。また、透析間の体重管理の重要性を理解してもらい、水分・塩分摂取の自己管理能力を向上させる必要があります。栄養状態の改善のため、制限の範囲内で十分なエネルギーとたんぱく質を摂取できるよう、食事摂取量を増やすための工夫も検討するべきです。
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