本記事では、看護師の思考プロセスを詳しく解説します。
実際の臨床では患者さんごとに状況が異なりますが、「わたしならどう考えるか」を具体的に示すことで、あなた自身の考える力を育てることを目指します。
この記事を参考に思考プロセスを学び、看護過程が得意になってもらえたら嬉しいです。
それでは、見ていきましょう。
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免責事項
本記事は教育・学習目的の情報提供です。事例は完全なフィクションであり、個別の診断・治療の根拠ではありません。実際の看護実践は患者の個別性を考慮し、指導者の指導のもと行ってください。本記事をそのまま課題として提出しないでください。内容の完全性・正確性は保証できず、本記事の利用により生じた損害について一切の責任を負いません。
基本情報
A氏、83歳、男性、身長162cm、体重48kg（入院前52kg）である。家族構成は妻（79歳）と長男夫婦との4人暮らしで、キーパーソンは長男である。職業は元建設作業員で定年退職後は家庭菜園を趣味としていた。性格は温厚で几帳面、医療者の指示には協力的である。感染症はなし、アレルギーは造影剤に軽度の反応歴がある。認知力は保たれており、見当識も良好である。
病名
肺腺癌 ステージIV（cT3N2M1b）、多発骨転移、悪性胸水貯留
既往歴と治療状況
既往歴として高血圧症（15年前から内服治療中）、2型糖尿病（10年前から内服治療中、HbA1c 7.2%でコントロール中）、慢性閉塞性肺疾患（COPD）がある。COPDについては軽度から中等度で在宅酸素療法は導入されていなかったが、喫煙歴はブリンクマン指数1200（1日30本を40年間）である。5年前に禁煙に成功している。
入院から現在までの情報
10月3日、2ヶ月前から続く咳嗽と労作時呼吸困難の増悪、体重減少（3ヶ月で6kg減少）を主訴に外来受診した。胸部X線とCT検査で右肺上葉に5cm大の腫瘤影と縦隔リンパ節腫大、両側胸水貯留、多発骨転移が認められ、同日緊急入院となった。入院2日目に気管支鏡検査と胸水穿刺を実施し、病理診断で肺腺癌の確定診断となった。入院5日目に胸腔ドレーン挿入術を施行し、約800mlの血性胸水を排液した。EGFR遺伝子変異検査は陰性、PD-L1発現は40%であった。入院8日目から1次治療としてカルボプラチン+ペメトレキセド+ペムブロリズマブ併用療法を開始した。初回投与時は悪心・嘔吐が軽度出現したが制吐剤でコントロール可能であった。入院12日目（現在）は化学療法開始4日目で、倦怠感と食欲不振が持続しているが、呼吸困難感は胸水ドレナージにより軽減している。
バイタルサイン
来院時は体温36.8℃、血圧148/88mmHg、脈拍92回/分・整、呼吸数24回/分・努力様、SpO2 91%（room air）であった。現在は体温37.2℃、血圧132/76mmHg、脈拍78回/分・整、呼吸数18回/分、SpO2 94%（酸素2L/分 カニュラ）である。
食事と嚥下状態
入院前は普通食を3食摂取していたが、食欲低下により摂取量は6割程度に減少していた。現在は常食（軟菜）1600kcal、塩分6g/日の糖尿病食が提供されているが、摂取量は4〜5割程度である。特に朝食の摂取が悪い。嚥下機能は保たれており、むせ込みや誤嚥の徴候はない。喫煙は5年前に禁煙、飲酒は機会飲酒程度で現在は中止している。
排泄
入院前は自力でトイレ歩行し排泄していた。排便は2日に1回程度で普通便であった。現在はポータブルトイレを使用しており、排尿は1日5〜6回、淡黄色透明で問題ない。排便は3日に1回程度に減少しており、硬便傾向がある。酸化マグネシウム330mg 3錠分3を定期内服中で、必要時にセンノシド12mg 2錠を追加している。
睡眠
入院前は23時頃就寝し6時頃起床する生活で、中途覚醒は1〜2回程度であった。現在は咳嗽と呼吸苦により入眠困難があり、就寝まで1〜2時間を要することがある。中途覚醒も3〜4回に増加している。ゾルピデム5mg 1錠を眠前に内服しているが、効果は不十分と本人は訴えている。日中の傾眠傾向もみられる。
視力・聴力・知覚・コミュニケーション・信仰
視力は老眼があり新聞を読む際は老眼鏡を使用している。聴力は軽度低下しているが、通常の会話は可能である。知覚は四肢末梢にしびれ感はなく、痛覚・触覚ともに正常である。右肩甲骨部と腰部に骨転移による疼痛があり、NRS 4〜5/10程度で持続している。コミュニケーションは良好で、自分の症状や思いを適切に表現できる。信仰は特になし。
動作状況
入院前は屋内外とも自立歩行していたが、労作時の呼吸困難により外出は控えていた。現在は病棟内歩行可能だが50m程度で呼吸困難が出現し、ベッドサイドでの活動が中心となっている。移乗は自立、排泄は前述の通りポータブルトイレ使用で自立、入浴は週2回の清拭介助を受けている。衣類の着脱は自立しているが、上衣の着脱時に呼吸苦の増強がある。転倒歴はない。
内服中の薬
- アムロジピン5mg 1錠 1日1回 朝食後（降圧剤）
- メトホルミン500mg 2錠 1日2回 朝夕食後（血糖降下剤）
- リナグリプチン5mg 1錠 1日1回 朝食後（血糖降下剤）
- チオトロピウム18μg 1吸入 1日1回（COPD治療薬）
- 酸化マグネシウム330mg 3錠 1日3回 毎食後（緩下剤）
- レバミピド100mg 3錠 1日3回 毎食後（胃粘膜保護剤）
- オキシコドン徐放錠10mg 2錠 1日2回 朝夕食後（疼痛管理）
- プレガバリン75mg 2カプセル 1日2回 朝夕食後（神経障害性疼痛）
- プロクロルペラジン5mg 3錠 1日3回 毎食後（制吐剤）
- デキサメタゾン4mg 2錠 1日2回 朝夕食後（化学療法の副作用軽減）
- ゾルピデム5mg 1錠 1日1回 眠前（睡眠導入剤）
検査データ
| 検査項目 | 入院時（10/3） | 現在（10/14） | 基準値 |
|---|---|---|---|
| WBC | 8,200 | 11,400 | 3,500-9,000/μL |
| RBC | 3.52 | 3.28 | 4.00-5.50×10⁶/μL |
| Hb | 10.2 | 9.6 | 13.5-17.5 g/dL |
| Ht | 30.8 | 29.2 | 40.0-50.0% |
| PLT | 242,000 | 198,000 | 150,000-350,000/μL |
| CRP | 8.4 | 4.2 | 0.0-0.3 mg/dL |
| TP | 6.2 | 6.4 | 6.7-8.3 g/dL |
| Alb | 2.8 | 3.0 | 3.8-5.2 g/dL |
| AST | 28 | 32 | 10-40 U/L |
| ALT | 22 | 26 | 5-45 U/L |
| BUN | 18 | 22 | 8-20 mg/dL |
| Cr | 0.92 | 0.98 | 0.60-1.10 mg/dL |
| Na | 138 | 140 | 135-145 mEq/L |
| K | 4.2 | 4.0 | 3.5-5.0 mEq/L |
| Cl | 102 | 104 | 98-108 mEq/L |
| BS | 142 | 156 | 70-110 mg/dL |
| HbA1c | 7.2 | – | 4.6-6.2% |
| CEA | 128 | 115 | 0-5.0 ng/mL |
| ProGRP | 242 | – | <81 pg/mL |
服薬は看護師管理で実施しており、配薬時に看護師が与薬し内服確認を行っている。
今後の治療方針と医師の指示
化学療法は3週間を1サイクルとして継続予定である。2サイクル終了後にCT検査で治療効果判定を行う方針である。骨転移に対しては疼痛コントロールを優先し、必要に応じて放射線治療も検討する。胸水の再貯留状況を観察し、呼吸状態の悪化時は再度胸腔穿刺または胸膜癒着術を検討する。栄養状態の改善が重要であり、摂取量が5割を下回る場合は補液および栄養補助食品の追加を指示されている。疼痛コントロールは現在のオピオイドで継続し、NRS 6以上またはレスキュー使用が1日3回以上の場合は増量を検討する。ADL維持のためのリハビリテーションを1日1回20分程度実施する指示が出ている。
本人と家族の想いと言動
A氏は「もう歳だし、がんが見つかったときは覚悟した。でも孫の結婚式が来年あるから、それまでは何とか頑張りたい」と話している。治療については「先生が勧めてくれる治療は受けるつもりだけど、あまり苦しいのは嫌だな」と消極的ながらも受け入れる姿勢を示している。食事が進まないことについては「食べなきゃいけないのは分かってるんだけど、どうも食べる気が起きなくて。妻の料理が食べたいな」と話す。妻は「主人には少しでも楽に過ごしてほしい。でも諦めたくない気持ちもある」と涙を浮かべながら語り、毎日面会に訪れて食事の介助や身の回りの世話を行っている。長男は「父の希望を尊重したいが、母の介護負担も心配している。今後のことを医療者と相談しながら決めていきたい」と現実的な姿勢を示している。
ゴードン11項目アセスメント解説
1. 健康知覚－健康管理パターンのポイント
健康知覚-健康管理パターンでは、患者が自身の健康状態や疾患をどのように認識し、どのような健康管理行動をとってきたかを評価します。特に進行がんの患者においては、疾患の受け止め方や治療への姿勢が今後のケアの方向性を大きく左右するため、本人と家族双方の視点から丁寧にアセスメントすることが重要です。
どんなことを書けばよいか
健康知覚-健康管理パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 疾患についての本人・家族の理解度（病態、治療、予後など）
- 疾患や治療に対する受け止め方、受容の程度
- 現在の健康状態や症状の認識
- これまでの健康管理行動（受診行動、服薬管理、生活習慣など）
- 疾患が日常生活に与えている影響の認識
- 健康リスク因子（喫煙、飲酒、アレルギー、既往歴など）
疾患の認識と受容の程度
A氏は「もう歳だし、がんが見つかったときは覚悟した」と述べており、83歳という年齢と進行がんという診断を一定程度受け止めていることが読み取れます。しかし同時に「孫の結婚式が来年あるから、それまでは何とか頑張りたい」という具体的な生きる目標を持っており、この点を踏まえて患者の疾患受容の状態をアセスメントするとよいでしょう。治療については「先生が勧めてくれる治療は受けるつもりだけど、あまり苦しいのは嫌だな」と消極的ながらも受け入れる姿勢を示していますが、この発言からは治療の必要性は理解しているものの、QOLを重視したいという価値観も読み取れます。家族についても、妻は「楽に過ごしてほしい。でも諦めたくない気持ちもある」と相反する感情を抱えており、長男は「父の希望を尊重したいが、母の介護負担も心配している」と現実的な視点を持っていることから、家族それぞれの受容の程度や思いの違いを意識して記述することが重要です。
これまでの健康管理行動
A氏は高血圧症を15年前から、2型糖尿病を10年前から内服治療により管理してきており、現在もHbA1c 7.2%と一定のコントロールが得られていることから、慢性疾患の自己管理能力がある程度備わっていたと考えられます。また、ブリンクマン指数1200という重度の喫煙歴がありながら5年前に禁煙に成功している点は、健康行動を変容させる意志と実行力があったことを示しており、この強みを今後の療養生活にどう活かせるかという視点でアセスメントするとよいでしょう。性格が几帳面で医療者の指示に協力的という情報も、服薬管理や治療計画の遵守において重要な要素となります。
健康リスク因子と既往歴の影響
喫煙歴（ブリンクマン指数1200）は肺腺癌発症の主要なリスク因子であり、またCOPDの原因でもあります。5年前に禁煙しているものの、長年の喫煙による呼吸機能への影響は残存しており、現在の呼吸困難や活動耐性低下に関連していることを踏まえて記述するとよいでしょう。高血圧症、2型糖尿病、COPDという複数の既往歴は、化学療法の副作用管理や全身状態の維持において注意すべき点となります。造影剤アレルギーの既往も今後の検査や治療を考える上で重要な情報です。
現在の症状認識と日常生活への影響
A氏は咳嗽、労作時呼吸困難、体重減少、疼痛といった症状を自覚しており、これらが日常生活に影響を与えていることを認識しています。「食べなきゃいけないのは分かってるんだけど、どうも食べる気が起きなくて」という発言は、食事摂取の必要性は理解しているものの症状により実行が困難である状況を示しており、知識と行動のギャップをどう埋めるかという視点でアセスメントすることが大切です。
アセスメントの視点
A氏は自身の健康状態や疾患について現実的に認識しており、長年の慢性疾患管理の経験から一定の健康管理能力を持っていると評価できます。しかし、進行がんという予後に影響する疾患を抱えながら「孫の結婚式まで」という具体的な目標を持っていることは、希望を持って療養に臨む強みである一方、病状進行時の心理的ダメージも大きくなる可能性があります。家族もそれぞれ異なる思いや懸念を抱えており、本人と家族の思いを丁寧に聴き取りながら、共通の目標に向けて支援していく必要があることを意識してアセスメントするとよいでしょう。
ケアの方向性
疾患や治療に対する理解を深めるための情報提供を継続しながら、本人の「孫の結婚式まで頑張りたい」という目標を支える支援が重要です。几帳面で協力的という性格や、禁煙成功という健康行動変容の経験を活かし、セルフケア能力を維持・向上させる関わりを意識するとよいでしょう。また、家族それぞれの思いや懸念に寄り添いながら、本人・家族が納得できる治療やケアの方向性を医療チームと共に検討していくプロセスが必要です。
2. 栄養－代謝パターンのポイント
栄養-代謝パターンでは、患者の栄養状態と代謝機能を多角的に評価します。進行がん患者では、疾患そのものによる代謝亢進や食欲不振、化学療法の副作用などが複合的に栄養状態に影響を与えるため、身体計測値、検査データ、食事摂取状況、消化器症状などを総合的にアセスメントすることが重要です。
どんなことを書けばよいか
栄養-代謝パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 食事と水分の摂取量と摂取方法
- 食欲、嗜好、食事に関するアレルギー
- 身長・体重・BMI・必要栄養量・身体活動レベル
- 嚥下機能・口腔内の状態
- 嘔吐・吐気の有無
- 皮膚の状態、褥瘡の有無
- 栄養状態を示す血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na、K、TG、TC、HbA1c、BSなど）
体重減少と栄養状態の評価
A氏は3ヶ月で6kgの体重減少（52kg→48kg）を認めており、身長162cmに対してBMIは約18.3と低体重の状態にあります。入院後も52kg→48kgとさらに4kgの減少を認めており、がん悪液質と化学療法の影響による栄養状態の悪化が進行していることを踏まえて記述するとよいでしょう。83歳という高齢であることも考慮すると、この体重減少は筋肉量の減少（サルコペニア）も伴っている可能性があり、ADLやQOLへの影響を意識してアセスメントすることが重要です。
食事摂取状況と食欲不振
入院前は摂取量6割程度、現在は4〜5割程度と食事摂取量が低下しています。特に朝食の摂取が悪いという情報は、夜間の睡眠障害や起床時の倦怠感が影響している可能性を示唆しており、睡眠パターンや日内変動を考慮した食事支援の必要性を意識して記述するとよいでしょう。A氏は「食べなきゃいけないのは分かってるんだけど、どうも食べる気が起きなくて。妻の料理が食べたいな」と述べており、食事摂取の必要性は理解しているものの、病院食への嗜好性の低さや心理的な要因も食欲不振に関連していることが読み取れます。嚥下機能は保たれており、むせ込みや誤嚥の徴候がないことは、摂取形態を工夫する余地があることを示しています。
化学療法による消化器症状
初回化学療法投与時に悪心・嘔吐が軽度出現し、制吐剤でコントロール可能であったものの、化学療法開始4日目の現在も倦怠感と食欲不振が持続しています。プロクロルペラジンやデキサメタゾンが定期内服されていることから、これらの薬剤の効果と副作用の出現状況を観察しながら、最適な制吐療法を検討する必要があることを意識してアセスメントするとよいでしょう。
栄養状態を示す検査データ
血液データからは、Alb 2.8→3.0 g/dL、TP 6.2→6.4 g/dLと軽度改善傾向にあるものの依然として低栄養状態にあることが示されています。Hb 10.2→9.6 g/dL、RBC 3.52→3.28×10⁶/μL、Ht 30.8→29.2%と貧血が進行しており、これは栄養摂取不足に加えて、がんによる骨髄抑制や化学療法の影響も関連していると考えられます。HbA1c 7.2%、BS 142→156 mg/dLと血糖コントロールがやや不良であることも、糖尿病の既往と食事摂取の不安定さ、ステロイド使用の影響を踏まえて記述するとよいでしょう。
水分・電解質バランス
電解質（Na、K、Cl）は基準値内で推移しており、現時点では大きな問題は認められません。しかし、食事摂取量が少ないことや化学療法の影響を考慮すると、今後の水分・電解質バランスの変動に注意が必要です。BUN 18→22 mg/dL、Cr 0.92→0.98 mg/dLと軽度上昇傾向にあることから、脱水の可能性も考慮してアセスメントするとよいでしょう。
アセスメントの視点
A氏の栄養状態は、がんによる代謝亢進、化学療法の副作用、心理的要因が複合的に影響して悪化しています。体重減少の進行と食事摂取量の低下は、今後のADL維持や治療継続にも影響を与える重要な問題です。しかし、嚥下機能が保たれていることや、「妻の料理が食べたい」という発言から食への関心が完全に失われているわけではないことは、栄養改善への支援の糸口となります。医師から摂取量が5割を下回る場合の補液・栄養補助食品追加の指示が出ていることも踏まえ、多角的なアプローチで栄養状態の改善を図る必要があることを意識してアセスメントするとよいでしょう。
ケアの方向性
食事摂取量と体重を継続的にモニタリングしながら、少量頻回食や嗜好に合わせた食事内容の調整、栄養補助食品の活用などを検討することが重要です。「妻の料理が食べたい」という思いを支援するために、可能であれば家族からの差し入れを取り入れることも考慮するとよいでしょう。制吐剤の効果を評価しながら、消化器症状の緩和を図り、食事摂取しやすい環境を整えることが必要です。また、糖尿病管理と栄養改善のバランスを考慮した食事計画を、管理栄養士と連携して立案することが求められます。
続きはnoteで公開中です✨️
ゴードンの続きとヘンダーソン・関連図・看護計画について解説しています😊
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