【腹水】症状解説と看護のポイント

1. はじめに
2. 病態の基本情報
3. 病態生理
4. 症状・検査・治療
5. 看護のポイント
6. よくある質問・Q&A
7. まとめ
免責事項

1. はじめに

腹水は、消化器系疾患や心疾患、腎疾患など様々な原因で生じる重要な病態です。看護学生の皆さんが実習で腹水患者さんを受け持つ際、「なぜ腹水が溜まるのか？」「どのような観察が必要なのか？」と疑問を感じることが多いのではないでしょうか。腹水は単に「お腹に水が溜まった状態」ではなく、その背景には複雑な病態生理があり、患者さんの日常生活に大きな影響を与えます。

この記事で学べること
• 腹水の定義と発生メカニズムの理解
• 原因別の病態生理と特徴的な症状の把握
• ゴードンとヘンダーソンの理論を活用した系統的な観察とケア
• 腹水患者の日常生活援助と安楽な体位の工夫
• 根拠に基づいた看護介入と予防的ケア

2. 病態の基本情報

定義

腹腔内に異常に体液が貯留した状態で、正常時の少量（約50ml以下）を超えて液体が蓄積している状態

疫学

腹水の原因として最も多いのは肝硬変（約75%）で、次いで悪性腫瘍（約10%）、心不全（約3%）となっています。日本では肝疾患患者の約40%に腹水の合併がみられ、肝硬変患者では約60%が腹水を経験します。腹水の出現は疾患の進行を示す重要な指標であり、特に肝硬変では予後に大きく影響します。

分類・病型

腹水は血清腹水アルブミン濃度較差（SAAG）によって大きく2つに分類されます。SAAG≥1.1g/dlの場合は門脈圧亢進が原因の腹水で、肝硬変や心不全などが該当します。これは家庭用の水道管に例えると、上流で詰まりが起こり、手前の圧力が高まって水が漏れ出している状態に似ています。一方、SAAG<1.1g/dlの場合は門脈圧とは関係ない原因で、悪性腫瘍や感染性腹膜炎などが該当し、これは配管自体に穴が開いて水が漏れている状態と考えられます。また、外観による分類では、透明から淡黄色の漿液性腹水、白濁した乳糜性腹水、血液が混入した血性腹水、膿を含む膿性腹水に分けられ、それぞれ異なる原因と治療アプローチが必要です。

3. 病態生理

基本メカニズム

腹水の発生は、体内の水分バランスが崩れることで起こります。正常な状態では、血管内から組織間隙に出た水分は、リンパ管を通って血管内に戻るという循環が保たれています。これは、都市の上下水道システムのように、供給（動脈）→使用（組織）→回収（静脈・リンパ）という流れが機能している状態です。しかし、この循環のどこかに問題が生じると、腹腔内に水分が異常に蓄積してしまいます。

進行過程

腹水の進行は段階的に起こります。初期段階では、患者さんは「最近ズボンがきつくなった」「お腹が張る感じがする」程度の軽微な症状を感じます。この時期は、体の代償機能が働いており、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系が活性化してナトリウムと水分の保持が始まります。進行期になると、腹囲の明らかな増加と体重増加が見られ、「息苦しさ」や「食欲不振」を訴えるようになります。横隔膜が圧迫されることで呼吸困難が生じ、胃の圧迫により食事摂取量が減少します。重症期では、大量の腹水により日常生活動作が著しく制限され、「起き上がるのがつらい」「靴下を履けない」といった具体的な困りごとが現れます。

病型別の違い

• 肝硬変による腹水: 門脈圧亢進とアルブミン低下が主因で、徐々に進行することが多く、下肢浮腫を伴うことが特徴的 • 心不全による腹水: 右心不全により静脈圧が上昇して発生し、呼吸困難や頸静脈怒張などの心不全症状を伴う • 悪性腫瘍による腹水: 腹膜播種や転移により血管透過性が亢進して起こり、比較的急速に進行し、血性を呈することがある • 腎疾患による腹水: 低アルブミン血症が主因で、全身浮腫や尿量減少を伴うことが多い

合併症・併発する病態

腹水の主要な合併症として、特発性細菌性腹膜炎（SBP）があります。これは腹水中に細菌が感染することで起こり、発熱や腹痛、意識レベルの低下を引き起こします。また、大量の腹水による呼吸困難や消化器症状、長期臥床による血栓症のリスク、栄養状態の悪化による免疫機能低下などが問題となります。

看護に活かすポイント

腹水患者の観察で重要なのは、「なぜこの変化が起こるのか？」という視点です。体重増加は単なる栄養状態の改善ではなく、水分貯留のサインかもしれません。呼吸状態の変化は腹水による横隔膜圧迫の可能性があり、食事摂取量の減少は胃の圧迫による機械的な要因が考えられます。このような病態生理の理解があることで、根拠に基づいた的確な観察とケアが可能になります。

4. 症状・検査・治療

代表的な症状・徴候

腹水患者さんが最初に訴える症状は、「お腹が出てきた」「ベルトがきつくなった」といった腹部の膨満感です。進行すると「息が苦しい、特に横になると辛い」「食事をすると胃がもたれる」「少し食べただけでお腹がいっぱいになる」といった呼吸器症状や消化器症状が現れます。さらに大量になると「歩くのがつらい」「靴下を履くのが困難」「トイレに座るのも一苦労」など、日常生活動作全般に支障をきたすようになります。身体所見では、腹部膨隆、波動、移動性濁音などの特徴的な所見が認められ、原因疾患によっては黄疸、下肢浮腫、静脈瘤なども併発します。

主要な検査・診断

腹水の診断には腹部エコー検査が最も有用で、約100ml程度の少量の腹水でも検出可能です。CT検査では腹水の分布や量をより詳細に評価でき、原因検索にも役立ちます。確定診断のためには腹水穿刺検査を行い、腹水の性状、細胞数、蛋白濃度、細菌培養などを調べます。特に重要な指標としてSAAG（血清腹水アルブミン濃度較差）があり、1.1g/dl以上なら門脈圧亢進性、未満なら非門脈圧亢進性と判断されます。看護師が注目すべきポイントは、腹囲測定値の変化（毎日同じ時間、同じ部位で測定）、体重変化（1日1kg以上の増加は要注意）、尿量バランス（腹水貯留時は水分出納が正になりがち）です。

治療の基本

腹水治療の基本は原因疾患の治療と対症療法の組み合わせです。肝硬変による腹水では、塩分制限（1日6g未満）と利尿薬治療が中心となり、スピロノラクトンやフロセミドが使用されます。大量腹水で症状が強い場合には腹水穿刺排液を行い、一度に4-6Lの腹水を除去することがあります。難治性腹水に対しては腹水濾過濃縮再静注法（CART）やデンバーシャントなどの専門的な治療も考慮されます。

5. 看護のポイント

主な看護診断

• 体液量過多: 腹腔内への異常な体液貯留に関連した • 非効果的呼吸パターン: 横隔膜の挙上と肺の圧迫に関連した
• 活動耐性低下: 腹水による腹部膨満と呼吸困難に関連した • 栄養摂取消費バランス異常: 胃の圧迫による食事摂取量減少に関連した

ゴードンの機能的健康パターン別観察項目

健康知覚-健康管理パターンでは、患者さんの症状の理解度と治療への参加意欲を評価します。「なぜ塩分制限が必要なのか理解していますか？」「体重測定の重要性は分かりますか？」といった質問を通じて、セルフケア能力を確認します。

栄養-代謝パターンは腹水患者にとって最も重要な評価項目です。腹水による胃の圧迫で食事摂取量が減少し、タンパク質不足がさらなる腹水の原因となる悪循環が起こります。毎日の体重測定、腹囲測定、食事摂取量の記録、血清アルブミン値の推移を総合的に評価し、栄養状態と水分バランスの両面から観察します。

活動-運動パターンでは、腹水による活動制限の程度を詳細に評価します。呼吸困難の有無、歩行距離の変化、セルフケア能力の変化を観察し、患者さんの生活の質を維持するための援助計画を立てます。

ヘンダーソンの基本的欲求からみた看護

正常な呼吸の欲求に対しては、腹水による横隔膜圧迫を考慮した体位の工夫が重要です。ファーラー位やセミファーラー位での安静を基本とし、必要に応じて酸素療法を実施します。夜間の呼吸困難軽減のため、枕やクッションを使用した快適な体位を一緒に見つけることが大切です。

適切な飲食の欲求に対しては、少量ずつ頻回に摂取できるよう食事形態を工夫し、嗜好を活かした食事内容の調整を行います。塩分制限の必要性を理解してもらいながら、おいしく食べられる調理法を患者さんや家族と一緒に考えます。

正常な排泄の欲求では、利尿薬使用時の尿量増加に伴うトイレ介助や、腹水による腹圧上昇で排便困難が生じる可能性を考慮した援助を行います。

身体の清潔と身だしなみを整える欲求については、腹水による体位制限を考慮した清拭方法や入浴方法を検討し、患者さんの尊厳を保ちながら清潔保持を支援します。

病態に応じた具体的な看護介入

軽度腹水期では、早期発見と進行予防が重要です。毎日同じ時間での体重測定と腹囲測定を行い、わずかな変化も見逃さないよう注意深く観察します。塩分制限の指導を行い、患者さんが無理なく継続できる食事療法を一緒に計画します。

中等度腹水期では、症状緩和と活動性維持に重点を置きます。呼吸困難に対する体位の工夫、食事摂取量確保のための少量頻回食の提案、適度な運動の継続支援を行います。この時期は患者さんの不安も高まりやすいため、十分な情報提供と心理的サポートが必要です。

重度腹水期では、安全性の確保と苦痛の軽減が最優先となります。転倒リスクの評価と環境整備、皮膚トラブルの予防、感染徴候の早期発見に努めます。腹水穿刺後は、血圧低下や出血などの合併症に注意深く観察し、安静度や活動範囲を段階的に拡大していきます。

予防・悪化防止のポイント

腹水の悪化防止には、原因疾患の管理と生活習慣の改善が重要です。特に肝硬変患者では、アルコール摂取の完全中止、感染予防、定期的な検査による早期発見が欠かせません。日常生活では、塩分制限の徹底、適切な水分摂取量の維持、規則正しい服薬管理、定期的な体重・腹囲測定の習慣化を支援します。また、便秘による腹圧上昇や感染による炎症反応は腹水悪化の要因となるため、これらの予防も重要な看護介入となります。

6. よくある質問・Q&A

Q：腹水があるときの体重測定はなぜ重要なのですか？

A：腹水は目で見て分からない段階から蓄積が始まるため、体重変化が早期発見の重要な指標になるからです。通常1日の体重変化は±0.5kg程度ですが、腹水が溜まり始めると1日で1kg以上増加することがあります。毎日同じ時間（起床時排尿後が理想）に測定することで、治療効果の判定や病状の変化を客観的に評価できます。

Q：腹水患者さんの食事で特に注意することは何ですか？

A：最も重要なのは塩分制限（1日6g未満）ですが、同時にタンパク質をしっかり摂取することも大切です。塩分を制限しすぎて食事摂取量が減り、アルブミン低下によりさらに腹水が増えるという悪循環を防ぐ必要があります。少量ずつ頻回に摂取できるよう食事回数を増やし、患者さんの嗜好を活かしながら、だしや香辛料を上手に使って塩分を抑えつつおいしく食べられる工夫をします。

Q：腹水穿刺後の観察で特に注意すべきことは？

A：腹水穿刺後は循環血漿量減少による血圧低下と、穿刺部位からの出血や感染が主な合併症です。バイタルサイン（特に血圧）の頻回測定、穿刺部位の観察（出血・腫脹・発赤の有無）、腹痛の程度、意識レベルの変化を注意深く観察します。また、大量排液後は急激な腹圧低下により一時的にめまいやふらつきが生じることがあるため、安静度を段階的に上げていくことが重要です。

Q：腹水患者さんが「息苦しい」と訴えたときの対応は？

A：まず体位を工夫します。仰臥位では横隔膜が最も圧迫されるため、ベッドアップ（30-45度）や座位で楽になることが多いです。枕やクッションを使って前傾座位を取ったり、オーバーテーブルに枕を置いて前屈位で休息する姿勢も効果的です。同時にバイタルサインを測定し、酸素飽和度の低下があれば酸素療法を検討します。症状が急激に悪化した場合は、感染や心不全の合併も考えられるため、速やかに医師に報告することが大切です。

7. まとめ

腹水は単なる水分貯留ではなく、患者さんの日常生活全般に影響を与える重要な病態です。看護師として最も大切なのは、腹水の発生メカニズムを理解し、それに基づいた根拠のある観察とケアを提供することです。ゴードンの機能的健康パターンとヘンダーソンの基本的欲求の枠組みを活用することで、系統的で漏れのない看護を実践できます。

覚えるべき数値
• 正常な腹腔内液量：約50ml以下
• 肝硬変患者の腹水合併率：約60%
• 腹水の原因：肝硬変75%、悪性腫瘍10%、心不全3%
• SAAG：1.1g/dl以上で門脈圧亢進性
• 塩分制限目標：1日6g未満
• 体重増加の注意値：1日1kg以上

実習・現場で活用できるポイント

実習では、患者さんの「お腹が張って辛い」という訴えの背景にある病態生理を理解し、なぜその症状が出現するのかを常に考える習慣をつけましょう。体重測定や腹囲測定といった基本的なケアも、ただの作業ではなく重要な病状把握の手段であることを意識して行います。また、腹水患者さんは身体的苦痛だけでなく、外見の変化や活動制限による心理的負担も大きいため、患者さんの気持ちに寄り添い、尊厳を保った援助を心がけることが大切です。多職種と連携しながら、患者さんが可能な限り自立した生活を送れるよう支援していきましょう。供しましょう。