本記事では、看護師の思考プロセスを詳しく解説します。
実際の臨床では患者さんごとに状況が異なりますが、「わたしならどう考えるか」を具体的に示すことで、あなた自身の考える力を育てることを目指します。
この記事を参考に思考プロセスを学び、看護過程が得意になってもらえたら嬉しいです。
それでは、見ていきましょう。
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免責事項
本記事は教育・学習目的の情報提供です。事例は完全なフィクションであり、個別の診断・治療の根拠ではありません。実際の看護実践は患者の個別性を考慮し、指導者の指導のもと行ってください。本記事をそのまま課題として提出しないでください。内容の完全性・正確性は保証できず、本記事の利用により生じた損害について一切の責任を負いません。
今回の情報
基本情報
A氏、75歳、女性、身長152cm、体重48kg。家族構成は夫（78歳）との二人暮らしで、長女（52歳）が近隣に居住している。キーパーソンは長女である。職業は元事務員で、現在は年金生活を送っている。性格は真面目で几帳面、やや心配性な傾向がある。感染症はなく、アレルギーは造影剤に対する軽度のアレルギー反応の既往がある。認知力は正常で、MMSE 28点、HDS-R 27点と良好である。
病名
特発性間質性肺炎（特発性肺線維症）の急性増悪。
既往歴と治療状況
5年前に特発性間質性肺炎と診断され、外来で経過観察を受けていた。3年前には高血圧症と診断され、降圧薬による治療を継続している。2年前に脂質異常症を指摘され、スタチン系薬剤を内服している。間質性肺炎に対しては、診断時から抗線維化薬による治療を行っていたが、2週間前から感冒様症状が出現し、徐々に呼吸困難が増強したため、急性増悪と判断され入院となった。
入院から現在までの情報
3月11日に呼吸困難の増悪と労作時の息切れが著明となり、近医を受診後、当院呼吸器内科へ緊急搬送された。来院時はSpO2 85%（室内気）と著明な低酸素血症を認め、胸部CTで両側びまん性のすりガラス陰影の増悪を確認した。即日入院となり、酸素療法（鼻カニューラ3L/分）を開始し、メチルプレドニゾロンパルス療法（1日1000mg×3日間）を実施した。入院2日目からは後療法としてプレドニゾロン60mg/日の経口投与に切り替えた。入院3日目には酸素化の改善傾向を認め、SpO2 93%（酸素2L/分）まで改善した。入院4日目からはリハビリテーションを開始し、ベッドサイドでの座位訓練を行っている。現在は呼吸状態が安定しつつあるが、依然として安静時でも軽度の呼吸困難感を訴えている。
バイタルサイン
来院時のバイタルサインは、体温37.8℃、血圧152/88mmHg、脈拍102回/分・整、呼吸数28回/分、SpO2 85%（室内気）であった。現在（入院5日目）のバイタルサインは、体温36.8℃、血圧138/82mmHg、脈拍88回/分・整、呼吸数22回/分、SpO2 94%（酸素2L/分）である。聴診では両側下肺野にfine cracklesを聴取する。
食事と嚥下状態
入院前は常食を3食摂取し、食欲は良好で1日1400kcal程度を摂取していた。嚥下状態は問題なく、むせ込みや誤嚥の既往はない。喫煙歴はなく、飲酒は月に1～2回程度、少量のビールを嗜む程度である。入院後は呼吸困難により食欲が低下し、常食を提供されているが、摂取量は5～6割程度である。特に食事中の息切れを訴え、食事時間が通常より長くかかっている。嚥下機能自体に問題はないが、呼吸と嚥下のタイミングを取ることに苦労している様子が見られる。
排泄
入院前は排尿・排便ともに自立しており、1日の排尿回数は6～7回、排便は1日1回で、性状は普通便であった。下剤の使用はなかった。入院後は安静度制限とトイレまでの移動時の息切れがあるため、ポータブルトイレを使用している。排尿は1日7～8回で、夜間頻尿が2～3回ある。排便は2日に1回程度で、やや硬めの便である。ステロイド治療の影響による便秘傾向を認めるため、酸化マグネシウムを処方されている。
睡眠
入院前は23時頃に就寝し、6時頃に起床する生活リズムで、睡眠時間は約7時間であった。中途覚醒は少なく、睡眠の質は良好で、眠剤の使用はなかった。入院後は呼吸困難感と不安により入眠困難を訴え、入眠までに1時間以上かかることがある。また、酸素カニューラの違和感や病室の環境音により中途覚醒が増え、夜間2～3回覚醒する。睡眠時間は4～5時間程度に減少し、日中の傾眠傾向が見られる。入院3日目からゾルピデム5mgを頓用で使用しており、使用時は入眠が改善している。
視力・聴力・知覚・コミュニケーション・信仰
視力は老眼があり、読書の際には老眼鏡を使用している。聴力は正常で、日常会話に支障はない。知覚は正常で、四肢の感覚障害や痛みの訴えはない。コミュニケーション能力は良好で、自分の症状や気持ちを適切に表現できる。ただし、呼吸困難時は長い会話が困難で、短い文章で話すことが多い。信仰は特になく、宗教的な配慮を必要とする事項はない。
動作状況
入院前は歩行、移乗、排泄、入浴、衣類の着脱はすべて自立していた。買い物や家事も一人で行うことができていた。転倒歴はない。入院後は安静度制限と呼吸困難により、病室内の移動は看護師の見守りが必要である。ベッドから車椅子への移乗は自力で可能だが、移乗時に息切れを訴えることがある。ポータブルトイレへの移動と排泄動作は自立しているが、動作後は呼吸困難感が増強し、回復に5～10分を要する。入浴は現在許可されておらず、清拭と洗髪を看護師が介助している。衣類の着脱は自力で可能だが、時間がかかり、着替え後は休息が必要である。
内服中の薬
- プレドニゾロン錠 5mg：1回12錠（60mg）、1日1回朝食後
- ニンテダニブカプセル 100mg：1回1カプセル、1日2回朝夕食後
- アムロジピン錠 5mg：1回1錠、1日1回朝食後
- ロスバスタチン錠 2.5mg：1回1錠、1日1回夕食後
- ランソプラゾールOD錠 15mg：1回1錠、1日1回朝食前
- 酸化マグネシウム錠 330mg：1回2錠、1日3回毎食後
- ゾルピデム酒石酸塩錠 5mg：1回1錠、不眠時頓用
検査データ
| 項目 | 入院時（3月11日） | 現在（3月15日） | 基準値 |
|---|---|---|---|
| WBC | 11,200/μL | 9,800/μL | 3,500～9,000 |
| RBC | 428万/μL | 415万/μL | 380～500万 |
| Hb | 13.2 g/dL | 12.8 g/dL | 11.5～15.0 |
| Plt | 24.5万/μL | 26.2万/μL | 15～35万 |
| CRP | 8.5 mg/dL | 3.2 mg/dL | 0～0.3 |
| BUN | 18 mg/dL | 16 mg/dL | 8～20 |
| Cr | 0.72 mg/dL | 0.68 mg/dL | 0.5～1.0 |
| AST | 28 U/L | 24 U/L | 10～40 |
| ALT | 32 U/L | 28 U/L | 5～40 |
| LDH | 385 U/L | 320 U/L | 120～240 |
| KL-6 | 1,850 U/mL | 1,620 U/mL | ～500 |
| SP-D | 285 ng/mL | 242 ng/mL | ～110 |
| BNP | 85 pg/mL | 72 pg/mL | ～18.4 |
| 血糖 | 142 mg/dL | 128 mg/dL | 70～110 |
| HbA1c | 5.8 % | – | 4.6～6.2 |
| PaO2 | 52 mmHg（室内気） | 68 mmHg（O2 2L） | 80～100 |
| PaCO2 | 38 mmHg | 40 mmHg | 35～45 |
服薬は現在看護師管理で行っている。
今後の治療方針と医師の指示
ステロイド治療を継続し、呼吸状態の改善を図る方針である。プレドニゾロンは現在60mg/日で投与しているが、炎症反応と呼吸状態の改善を確認しながら、2週間後を目途に漸減していく予定である。酸素療法はSpO2 90%以上を目標に継続し、呼吸状態の改善に応じて酸素流量を調整する。ニンテダニブによる抗線維化療法は継続し、長期的な肺線維化の進行抑制を目指す。リハビリテーションは理学療法士と連携し、呼吸リハビリテーションと廃用症候群の予防を目的とした運動療法を段階的に進めていく。栄養管理では、ステロイド治療に伴う血糖上昇や骨粗鬆症のリスクに注意し、カロリー制限と十分なカルシウム摂取を指導する。感染予防として、手洗いやマスク着用の徹底、面会制限を行う。退院の目安は、室内気でSpO2 90%以上を維持でき、ADLが入院前レベルに近づいた時点とする。
本人と家族の想いと言動
A氏は「こんなに息が苦しくなるなんて思わなかった。以前から少しずつ悪くなっているのは分かっていたけど、急に悪化して怖くなった」と不安を表出している。また、「夫は高齢で私の世話をするのは難しいし、娘には迷惑をかけたくない。でも、このまま動けなくなったらどうしようと考えてしまう」と今後の生活に対する心配を語っている。酸素の管理や薬の副作用についても不安を感じており、「ステロイドは副作用が多いと聞いているが大丈夫だろうか」と看護師に質問することが多い。
夫は「妻がこんなに苦しそうにしているのを見るのがつらい。私も年だから、あまり手伝えないのが申し訳ない」と心配している。長女は「母はいつも頑張り屋で、弱音を吐かない人なので、本当はもっと苦しいんだと思う。仕事があるので毎日は来られないが、できる限りサポートしたい」と述べている。また、「退院後の生活が心配。酸素が必要になるなら、家の中の環境を整えないといけないし、母一人で大丈夫だろうか」と退院後の在宅に対する不安を表出している。家族は「少しでも良くなってほしい。先生や看護師さんの指示に従って治療を受けてほしい」と治療への協力的な姿勢を示している。
ゴードン11項目アセスメント解説
1. 健康知覚－健康管理パターンのポイント
このパターンでは、A氏が自身の疾患をどのように認識し、急性増悪という事態をどう受け止めているか、また今後の健康管理に対する意欲や家族のサポート体制を評価することが重要です。特に慢性疾患の急性増悪という状況では、本人と家族の疾患理解と不安の程度が、今後の療養生活を大きく左右します。
どんなことを書けばよいか
健康知覚-健康管理パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 疾患についての本人・家族の理解度（病態、治療、予後など）
- 疾患や治療に対する受け止め方、受容の程度
- 現在の健康状態や症状の認識
- これまでの健康管理行動（受診行動、服薬管理、生活習慣など）
- 疾患が日常生活に与えている影響の認識
- 健康リスク因子（喫煙、飲酒、アレルギー、既往歴など）
疾患の認識と受け止め方
A氏は「こんなに息が苦しくなるなんて思わなかった。以前から少しずつ悪くなっているのは分かっていたけど、急に悪化して怖くなった」と述べています。この発言から、A氏は5年前の診断以降、徐々に進行する病状を自覚していたものの、今回の急性増悪の激しさには予想外の恐怖を感じていることが読み取れます。慢性疾患を抱えながらも比較的安定していた状態から、突然の呼吸困難の増強という体験は、A氏にとって疾患の重大性を改めて認識させる出来事となったといえるでしょう。この恐怖感や驚きがどの程度A氏の心理状態に影響を与えているか、また疾患の進行性についてどこまで理解しているかを踏まえて記述するとよいでしょう。
治療に対する不安
A氏は「ステロイドは副作用が多いと聞いているが大丈夫だろうか」と看護師に質問することが多いと記載されています。これは治療への関心と同時に、副作用への具体的な不安を示しています。メチルプレドニゾロンパルス療法から現在プレドニゾロン60mg/日という高用量のステロイド治療を受けている状況で、A氏が治療の必要性を理解しつつも副作用を心配している点に着目して記載するとよいでしょう。また、何度も質問するという行動は、真面目で几帳面な性格と相まって、十分な情報と安心を求めている姿勢の表れと考えられます。
これまでの健康管理行動
A氏は5年前に特発性間質性肺炎と診断されて以降、外来で経過観察を受け、抗線維化薬による治療を継続していました。また、3年前からの高血圧、2年前からの脂質異常症に対しても薬物治療を継続しており、定期的な受診と服薬管理が行われていたことがうかがえます。入院前の生活では喫煙歴がなく、飲酒も月に1～2回程度と節制していた点も記載されています。これらの情報から、A氏はこれまで医療者の指示に従い、比較的良好な健康管理行動をとっていたことを踏まえて記述するとよいでしょう。ただし、急性増悪に至った経緯として、感冒様症状が出現してから徐々に呼吸困難が増強したという点については、早期受診のタイミングや症状悪化の認識についても考慮が必要です。
今後の生活に対する不安と家族の心配
A氏は「夫は高齢で私の世話をするのは難しいし、娘には迷惑をかけたくない。でも、このまま動けなくなったらどうしようと考えてしまう」と今後の生活に対する心配を語っています。78歳の夫との二人暮らしという家族構成を考えると、A氏自身が家庭内での役割を担っていた可能性が高く、疾患による ADL 低下が家庭生活全体に与える影響を強く意識していると考えられます。長女は近隣に居住しキーパーソンとなっていますが、「退院後の生活が心配。酸素が必要になるなら、家の中の環境を整えないといけないし、母一人で大丈夫だろうか」と在宅療養への不安を表出しています。この家族の不安と、A氏の「迷惑をかけたくない」という思いのギャップについても着目するとよいでしょう。
健康リスク因子の評価
A氏には造影剤に対する軽度のアレルギー反応の既往があり、今後の検査や治療を考える上で重要な情報となります。また、高血圧、脂質異常症という既往歴は、動脈硬化のリスク因子であり、全身の血管状態や臓器への影響を考慮する必要があります。一方で、喫煙歴がなく、飲酒も控えめであることは、呼吸器疾患を持つ患者としては好ましい生活習慣といえます。これらのリスク因子と保護因子の両面を評価することが重要です。
アセスメントの視点
A氏の健康知覚-健康管理パターンを評価する際は、これまで比較的良好な健康管理を行ってきた患者が、急性増悪という予期せぬ事態に直面し、疾患の重大性を改めて認識するとともに、治療や今後の生活に対する不安を抱えているという状況を総合的に捉えることが大切です。また、真面目で几帳面な性格がゆえに、情報を求め、先のことを心配する傾向があることも理解しておく必要があります。家族もまた退院後の生活に不安を感じており、本人と家族の両方の心配に対応した支援が求められます。
ケアの方向性
このパターンから導かれる看護ケアの方向性として、まず A氏の疾患理解を深め、急性増悪という状態とその治療について丁寧に説明することが重要です。ステロイド治療の必要性と副作用管理について、A氏が納得できるまで繰り返し説明し、不安を軽減する関わりが求められます。また、今後の生活に対する不安に対しては、現在の治療の見通しを示すとともに、在宅酸素療法が必要になった場合の具体的な生活イメージを段階的に提示していくことが有効でしょう。家族に対しても、退院後の生活支援について早期から相談に乗り、利用可能な社会資源や訪問看護などの情報提供を行うことで、本人と家族の双方の不安軽減を図ることが大切です。
2. 栄養－代謝パターンのポイント
このパターンでは、呼吸困難が食事摂取に与える影響と、ステロイド治療による代謝への影響を評価することが重要です。A氏は入院後に食欲が低下し摂取量が減少している一方で、ステロイド治療により血糖値の上昇というリスクも抱えており、この両面からの栄養管理が求められます。
どんなことを書けばよいか
栄養-代謝パターンでは、以下のような視点からアセスメントを行います。
- 食事と水分の摂取量と摂取方法
- 食欲、嗜好、食事に関するアレルギー
- 身長・体重・BMI・必要栄養量・身体活動レベル
- 嚥下機能・口腔内の状態
- 嘔吐・吐気の有無
- 皮膚の状態、褥瘡の有無
- 栄養状態を示す血液データ（Alb、TP、RBC、Ht、Hb、Na、K、TG、TC、HbA1c、BSなど）
食事摂取状況の変化
入院前のA氏は常食を3食摂取し、食欲は良好で1日1400kcal程度を摂取していました。身長152cm、体重48kgから計算すると、BMIは約20.8となり、標準的な体格を維持していたといえます。しかし入院後は呼吸困難により食欲が低下し、常食を提供されているものの摂取量は5～6割程度に減少しています。特に食事中の息切れを訴え、食事時間が通常より長くかかっている点に着目する必要があります。呼吸と嚥下のタイミングを取ることに苦労している様子も観察されており、呼吸困難が直接的に食事摂取を妨げている状況を踏まえて記述するとよいでしょう。
嚥下機能と呼吸の関連
A氏の嚥下機能自体に問題はなく、むせ込みや誤嚥の既往もありません。しかし、呼吸困難により呼吸と嚥下のタイミングを取ることに苦労しているという記載は重要な情報です。通常、呼吸と嚥下は協調して行われますが、呼吸困難があると呼吸を優先せざるを得ず、食事という行為が呼吸仕事量を増大させる負担となります。現在SpO2 94%（酸素2L/分）と酸素化は改善傾向にありますが、食事という活動時には更なる酸素需要が生じることを考慮する必要があります。
ステロイド治療による代謝への影響
現在プレドニゾロン60mg/日という高用量のステロイド治療を受けており、血糖値は入院時142mg/dL から現在128mg/dLと軽度高値を示しています。HbA1cは5.8%と基準値内ですが、ステロイド投与により今後さらに血糖値が上昇するリスクがあります。医師の指示にもカロリー制限と栄養管理の必要性が明記されており、食事摂取量の減少と血糖管理という相反する課題への対応が求められます。また、ステロイド治療は骨粗鬆症のリスクも高めるため、十分なカルシウム摂取の必要性も指摘されています。
栄養状態を示す検査データ
入院時と現在の検査データを比較すると、Hbは13.2→12.8 g/dLとわずかに低下していますが、基準値内を維持しています。RBCも428→415万/μLと軽度低下していますが、著明な貧血は認めません。ただし、食事摂取量が5～6割程度に減少している状態が続けば、今後栄養状態の悪化が懸念されます。事例にはAlbやTPのデータが記載されていませんが、これらの栄養指標についても追加情報があれば評価に加えるとよいでしょう。
水分出納バランス
A氏の水分摂取状況については詳細な記載がありませんが、排尿が1日7～8回、夜間頻尿が2～3回あることから、一定の水分摂取は維持されていると推測されます。間質性肺炎の患者では、肺の線維化により水分バランスの管理も重要となります。過度な水分摂取は肺への負担となる可能性がある一方で、脱水は痰の粘稠度を高め喀痰困難を招く恐れがあります。
皮膚の状態
事例には皮膚の状態について詳細な記載はありませんが、現在ベッド上安静が中心となっており、活動制限があることから、今後褥瘡発生のリスクについても評価が必要です。また、ステロイド治療は皮膚の脆弱性を高めるため、この点も考慮すべきでしょう。
アセスメントの視点
A氏の栄養-代謝パターンを評価する際は、呼吸困難による食事摂取量の減少という現在の問題と、ステロイド治療による血糖上昇や骨粗鬆症のリスクという今後の問題の両面を捉えることが重要です。入院前は良好な栄養状態を維持していたものの、入院後の摂取量減少が続けば栄養状態の悪化が懸念されます。一方で、ステロイド治療により血糖管理やカロリー制限も必要となるため、この相反する課題にどのようにバランスよく対応するかという視点でアセスメントすることが大切です。
ケアの方向性
このパターンから導かれる看護ケアの方向性として、まず呼吸困難による食事摂取への影響を最小限にする工夫が必要です。食事前の休息、食事中の酸素流量の調整、少量頻回の食事形態の検討、食べやすい食品の選択などが考えられます。また、ステロイド治療による血糖上昇を予防するため、定期的な血糖測定と、適切なカロリー管理、糖質の摂取タイミングなどについて栄養士と連携した指導が重要です。さらに、骨粗鬆症予防のためのカルシウムやビタミンDの摂取についても、A氏の理解を得ながら進めていく必要があります。食事摂取量については継続的にモニタリングし、必要に応じて栄養補助食品の活用なども検討するとよいでしょう。
続きはnoteで公開中です✨️
ゴードンの続きとヘンダーソン・関連図・看護計画について解説しています😊
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