疾患の簡単な説明

A氏は胆道拡張症に対して肝外胆管切除術・肝管空腸吻合術を施行された58歳女性である。胆道拡張症は胆管の先天的な拡張により胆汁うっ滞や感染を引き起こす疾患であり、悪性化のリスクもあるため外科的治療が選択される。本事例では術後3日目に肝機能酵素の著明な上昇が認められており、術後合併症として胆汁うっ滞や肝機能障害の可能性が示唆される状況である。

健康状態

現在の健康状態は術後の回復過程にあるが、AST 156 U/L、ALT 189 U/L、ALP 458 U/Lと肝機能酵素が正常値を大幅に上回っており、肝細胞障害と胆汁うっ滞の混合型パターンを呈している。また、総ビリルビン値3.8 mg/dLの上昇とCRP 4.2 mg/dLの炎症反応上昇も認められ、術後の炎症性変化が継続していることが推測される。バイタルサインでは軽度発熱と頻脈を呈しており、全身状態の安定化には継続的な観察が必要である。白血球数12,800/μLの上昇も認められ、感染症の可能性も考慮する必要がある。

受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況

A氏は定期的な健康診断を受診しており、人間ドックでの腹部エコー検査により胆道拡張症が発見されたことから、健康管理に対する意識は高いと評価できる。しかし、「手術は成功したと聞いていたのに、なぜ数値が悪くなっているのか心配です」との発言から、術後の経過や合併症に対する理解は十分でない可能性がある。現在は看護師管理で服薬が行われており、オメプラゾール、疼痛時のアセトアミノフェン、ラクツロースが処方されている。術後の状態を踏まえた適切な服薬管理が継続されているが、A氏自身の疾患理解を深めるための説明が必要である。

身長、体重、BMI、運動習慣

A氏の身長は158cm、体重は52kgで、BMIは20.8 kg/m²と標準範囲内である。58歳という年齢を考慮しても適正体重を維持しており、術前の栄養状態は良好であったと推測される。しかし、術後の摂食量や体重変化については継続的な観察が必要である。運動習慣に関する具体的な情報が不足しているため、退院後の活動レベルや運動制限について詳細な情報収集が必要である。

呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無

A氏は感染症やアレルギーの既往はなく、呼吸器系のアレルギー反応のリスクは低いと考えられる。喫煙歴はなく、飲酒は週に2-3回程度と適度な範囲内であった。術後の肝機能酵素上昇を考慮すると、飲酒歴が肝機能に与える影響は限定的であり、現在の肝機能障害は主に術後合併症に起因すると推測される。非喫煙者であることは術後の創傷治癒や呼吸器合併症の予防に有利である。

既往歴

A氏には特記すべき既往歴がなく、今回が初回の手術である。既往歴がないことは術後の回復に有利な因子である一方で、手術や入院に対する不安や理解不足が生じやすい状況でもある。年齢が58歳であることから、更年期以降の生理的変化や加齢に伴う代謝機能の変化が術後回復に影響する可能性がある。特に肝機能の代謝能力は加齢とともに低下するため、術後の肝機能回復には時間を要する可能性がある。

健康管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の肝機能酵素上昇と炎症反応の持続であり、原因の特定と適切な治療が急務である。看護介入としては、バイタルサインと検査データの継続的な観察、感染徴候の早期発見、肝機能保護のための安静度調整が重要である。また、A氏の不安軽減のために、術後経過や検査結果について分かりやすい説明を行い、疾患理解を深める必要がある。家族を含めた心理的支援も重要であり、夫や長女の協力を得ながら退院後の生活指導を行う必要がある。肝機能の回復状況については継続的な観察と評価が必要であり、医師との連携のもと適切な治療方針の調整を図る必要がある。

食事と水分の摂取量と摂取方法

A氏は術後3日目で流動食から開始されており、現在の摂取量は段階的に増量中である。術前は普通食を問題なく摂取していたが、術後は消化管機能の回復を考慮して慎重に食事が進められている。水分摂取については経口摂取可能であるが、術後の肝機能障害により体液貯留のリスクも考慮し、医師の指示に基づいた適切な水分管理が必要である。嚥下機能は良好で誤嚥のリスクは低いものの、術後の全身状態を踏まえた継続的な観察が重要である。

好きな食べ物／食事に関するアレルギー

A氏に食事に関するアレルギーはなく、感染症やその他のアレルギー歴もない。好みの食べ物や食事パターンについての詳細な情報は不足しており、退院後の食事指導や栄養管理を効果的に行うために、これらの情報収集が必要である。特に胆道系手術後は脂肪摂取の制限が必要となる場合があるため、A氏の食事嗜好を把握することは重要である。

身長・体重・BMI・必要栄養量・身体活動レベル

A氏の身長158cm、体重52kgで、BMI 20.8 kg/m²と標準範囲内の良好な栄養状態を維持している。58歳女性としては適正体重であり、術前の栄養状態は良好であったと評価できる。術後の必要栄養量は基礎代謝に創傷治癒のための付加量を考慮し、約1,400-1,600 kcal/日程度と推定される。現在は術後安静のため身体活動レベルは低下しているが、段階的な離床により活動量の向上を図る必要がある。体重変化の継続的な観察により、術後の栄養状態の変化を評価することが重要である。

食欲・嚥下機能・口腔内の状態

現在の食欲については具体的な情報が不足しているが、術後の状態を考慮すると食欲不振の可能性がある。嚥下機能は良好で誤嚥のリスクは認められないが、術後の全身状態の変化により嚥下機能に影響が生じる可能性もあるため継続的な観察が必要である。口腔内の状態についても詳細な情報が不足しており、口腔ケアの状況や歯科的問題の有無について評価が必要である。特に術後は口腔内の乾燥や感染リスクが高まるため、適切な口腔ケアが重要である。

嘔吐・吐気

現在のところ嘔吐や吐気の症状についての記載はないが、術後の麻酔の影響や肝機能障害に伴う消化器症状の可能性があるため、継続的な観察が必要である。特に肝機能酵素の上昇が認められているため、肝機能障害に関連した悪心・嘔吐の出現に注意を払う必要がある。また、術後の疼痛管理で使用される鎮痛薬の副作用としても消化器症状が生じる可能性がある。

皮膚の状態、褥創の有無

皮膚の状態についての詳細な情報は不足しているが、術後の安静により褥創のリスクが高まっている可能性がある。特に58歳という年齢を考慮すると、皮膚の弾力性や修復能力の低下により褥創リスクが増加する。現在は看護師の介助のもとで離床を開始しているが、長期臥床による皮膚トラブルの予防が重要である。創部の状態は良好と記載されているが、全身の皮膚状態についても継続的な観察が必要である。

血液データ

現在利用可能な血液データでは、Hb 11.2 g/dLと軽度の貧血傾向が認められる。術前値12.8 g/dLから低下しており、術後の影響が示唆される。アルブミンや総蛋白、電解質バランス、血糖値、脂質代謝などの栄養関連指標についての情報が不足しており、これらのデータ収集が栄養状態の正確な評価には必要である。特に肝機能障害が認められているため、蛋白合成能や糖代謝への影響を評価するための詳細な検査が重要である。

栄養管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の肝機能障害による栄養代謝への影響と、段階的な食事摂取の回復である。看護介入としては、食事摂取量と内容の詳細な観察記録、体重変化の継続的なモニタリング、嚥下機能と消化器症状の評価が重要である。また、肝機能保護のための食事内容の調整や、創傷治癒促進のための適切な栄養素摂取の確保が必要である。栄養関連の血液データの継続的な評価により、栄養状態の変化を早期に把握し、必要に応じて栄養士との連携による食事指導を行う必要がある。褥創予防のための体位変換と皮膚観察も重要な介入である。

排便と排尿の回数と量と性状

A氏は術後3日目で排便はまだ認められない状況である。入院前は1日1回の規則的な排便習慣があり、便秘の既往はなかったことから、現在の排便停止は術後の一時的な腸管機能低下によるものと考えられる。排尿については尿道カテーテルが術後2日目に抜去されており、現在は自然排尿が可能な状態である。尿量は良好と記載されているが、具体的な排尿回数や1回排尿量、尿の性状についての詳細な情報が不足している。術後の水分バランスや腎機能を評価するために、より詳細な排尿状況の観察が必要である。

下剤使用の有無

現在、下剤は使用されていない状況である。入院前も便秘の既往がなく、下剤の使用歴はない。術後の腸管機能回復を促進するためには、適切なタイミングでの下剤使用も検討される可能性があるが、現在は腸蠕動音が微弱であることから、腸管機能の自然な回復を優先している状況と考えられる。今後の排便状況と腸管機能の回復具合により、必要に応じて緩下剤の使用が検討される可能性がある。

水分出納バランス

具体的な水分出納バランスの記録は示されていないが、術後の管理において重要な観察項目である。現在肝機能障害が認められているため、体液貯留や浮腫のリスクがあり、適切な水分管理が必要である。尿量が良好とされているが、摂取量との詳細なバランス評価が不足している。術後の輸液管理と経口摂取量、尿量、不感蒸泄を含めた総合的な水分バランスの評価が重要であり、継続的な記録と観察が必要である。

排泄に関連した食事・水分摂取状況

現在は術後3日目で流動食から開始されており、食事摂取量の段階的な増加が排便機能の回復に影響する。食物繊維の摂取が制限されている現在の食事内容では、排便を促進する効果は限定的である。水分摂取については経口摂取が可能であるが、摂取量の詳細が不明である。適切な水分摂取は排便機能の改善に重要であり、肝機能障害による水分制限の必要性と排便促進のための水分摂取のバランスを考慮した管理が必要である。

安静度・バルーンカテーテルの有無

現在は看護師の介助のもとで離床を開始している状況で、術後の安静度は徐々に向上している。尿道カテーテルは術後2日目に抜去されており、現在は自然排尿管理となっている。段階的な離床と活動量の増加は腸管機能の回復促進に有効であり、適切な活動レベルの調整が重要である。長期臥床による腸管機能低下を防ぐため、医師の指示に基づいた適切な活動量の確保が必要である。

腹部膨満・腸蠕動音

腸蠕動音は微弱と記載されており、術後の腸管機能回復が十分でない状況が示唆される。腹部膨満の有無についての具体的な記載はないが、腸蠕動音の微弱さから腹部膨満が生じている可能性がある。術後の腸管機能回復は個人差があるが、一般的に術後2-3日で蠕動音が回復し、4-5日で排便が認められることが多い。現在の状況は術後経過として許容範囲内であるが、継続的な観察により腸管機能の回復状況を評価する必要がある。

血液データ

腎機能に関連する血液データでは、BUN 18 mg/dL、クレアチニン0.9 mg/dLとなっており、術前値（BUN 15 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL）からわずかに上昇している。これらの値は正常範囲内であるが、術後の軽度脱水や腎血流の変化を反映している可能性がある。推定糸球体濾過量（GFR）についての情報は不足しており、腎機能の詳細な評価のために追加の検査データが必要である。高齢者では加齢により腎機能が低下するため、58歳のA氏においても腎機能の継続的な観察が重要である。

排泄管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の腸管機能回復の遅延と、適切な水分バランスの維持である。看護介入としては、腸蠕動音と腹部所見の継続的な観察、排便パターンの詳細な記録、水分出納バランスの正確な測定と記録が重要である。腸管機能回復促進のための適切な離床と活動量の調整、腹部マッサージや体位変換の実施も効果的である。排尿状況については、排尿回数と量、尿の性状の詳細な観察により、腎機能や水分バランスを評価する必要がある。また、肝機能障害による体液貯留の早期発見のため、体重変化や浮腫の有無についても継続的な観察が必要である。必要に応じて医師と相談の上、緩下剤の使用や食事内容の調整を検討する必要がある。

日常生活動作の状況、運動機能、運動歴、安静度、移動/移乗方法

A氏は入院前まで日常生活動作は全て自立しており、歩行、移乗、排泄、入浴、衣類の着脱に問題はなかった。転倒歴もなく、58歳という年齢にしては良好な身体機能を維持していたと評価される。しかし、現在は術後3日目で看護師の介助のもとで離床を開始している段階であり、術前の活動レベルからは大幅に制限されている状況である。運動歴についての具体的な情報は不足しており、退院後の活動レベル設定や運動指導のために詳細な情報収集が必要である。移動については現在ベッドサイドでの立位や歩行練習から開始されていると推測されるが、具体的な移動距離や介助レベルについての詳細な評価が必要である。

バイタルサイン、呼吸機能

現在のバイタルサインは体温37.1℃、血圧135/82mmHg、脈拍84回/分、呼吸数20回/分、酸素飽和度97%である。術前の来院時と比較すると軽度の発熱と頻脈、頻呼吸が認められ、術後の炎症反応や活動に伴う身体的負荷を反映していると考えられる。呼吸機能については酸素飽和度97%と良好な値を示しているが、術後の安静による呼吸筋力低下や肺活量の減少が懸念される。58歳という年齢では加齢による呼吸機能の生理的低下も考慮する必要があり、離床時の呼吸状態の詳細な観察が重要である。

職業、住居環境

A氏の職業は事務職であり、日常的に座位での作業が中心と推測される。事務職という職業特性から、長時間の座位姿勢による筋力低下や体力不足の可能性があるが、入院前の日常生活動作が自立していたことから、基本的な身体機能は維持されていたと評価される。住居環境についての詳細な情報は不足しており、退院後の安全な生活のために、住宅の構造や階段の有無、手すりの設置状況などの情報収集が必要である。特に術後の活動制限期間中の住環境整備は重要な検討事項である。

血液データ

活動・運動に関連する血液データでは、RBC 398×10⁴/μL、Hb 11.2 g/dL、Ht値の情報は不足している状況である。ヘモグロビン値は術前の12.8 g/dLから11.2 g/dLに低下しており、軽度の貧血状態にある。この貧血は運動耐容能に影響を与える可能性があり、離床や活動量増加時の疲労感や息切れの原因となる可能性がある。CRP 4.2 mg/dLと炎症反応の上昇も認められ、全身の炎症状態が活動能力に影響している可能性がある。これらの血液データの改善は活動能力の回復に重要である。

転倒転落のリスク

A氏は入院前に転倒歴がなく、基本的な転倒リスクは低いと評価される。しかし、現在は術後の状態で軽度の貧血と全身状態の不安定があり、転倒リスクが増加している可能性がある。58歳という年齢では加齢による平衡機能や反応時間の低下も考慮する必要がある。また、術後の安静により筋力低下や起立性低血圧のリスクも高まっている。現在の離床開始時期は転倒リスクが最も高い時期であり、看護師の十分な介助と環境整備が重要である。手術による創部痛や鎮痛薬の影響による注意力の低下も転倒リスク要因となる。

活動・運動管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の安全な離床と段階的な活動レベルの向上である。軽度の貧血と炎症反応の上昇により活動耐容能が低下している可能性があるため、バイタルサインと自覚症状を慎重に観察しながら活動量を調整する必要がある。看護介入としては、離床時のバイタルサイン測定と症状観察、転倒予防のための環境整備と十分な介助、段階的な活動量増加のプログラム実施が重要である。また、呼吸機能維持のための深呼吸や咳嗽練習、下肢の血流改善のための足関節運動などの実施も必要である。退院に向けて、住居環境の評価と必要な環境整備の検討、職場復帰に向けた活動レベルの段階的向上も重要な課題である。血液データの改善状況を継続的に評価し、貧血や炎症反応の改善に伴う活動能力の回復を適切に判断する必要がある。

睡眠時間、熟眠感、睡眠導入剤使用の有無

A氏は入院前には夜間7-8時間の良好な睡眠がとれており、睡眠に関する問題はなかった状況である。しかし、現在は術後の不安や環境の変化により入眠困難を訴えており、睡眠の質が著しく低下している。熟眠感についての詳細な情報は不足しているが、入眠困難がある場合は当然ながら熟眠感も得られていない可能性が高い。睡眠薬の使用については現在検討中とされており、まだ使用されていない状況である。術後の疼痛や創部の違和感、病院環境の騒音や照明なども睡眠の質に影響している可能性があり、総合的な睡眠環境の評価が必要である。

日中/休日の過ごし方

入院前の日中や休日の過ごし方についての具体的な情報は不足している。事務職として働いていることから、平日は規則的な生活リズムを維持していたと推測されるが、休日の活動内容や趣味、リラクゼーション方法などの詳細な情報収集が必要である。現在は術後3日目で病院での安静が中心となっており、入院前の活動的な日中とは大きく異なる環境にある。この環境変化が睡眠リズムの乱れや不安の増大に影響している可能性がある。日中の過ごし方は夜間の睡眠の質に大きく影響するため、術後の回復段階に応じた適切な日中活動の計画が重要である。

睡眠－休息管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の環境変化と不安による入眠困難である。58歳という年齢では、加齢による睡眠パターンの変化（深睡眠の減少、中途覚醒の増加）も考慮する必要があり、術後のストレスがこれらの変化を助長している可能性がある。看護介入としては、睡眠環境の整備（騒音の軽減、適切な照明調整、室温管理）、就寝前のリラクゼーション技法の指導、規則的な生活リズムの確立が重要である。また、術後の疼痛が睡眠を阻害している場合は、適切な疼痛管理により睡眠の質を改善する必要がある。日中の適度な活動や離床により、夜間の自然な眠気を促進することも効果的である。必要に応じて医師と相談し、睡眠薬の使用を検討することも重要であるが、高齢者では薬物による副作用（翌日への持ち越し効果、転倒リスクの増加）にも注意が必要である。A氏の不安軽減のための心理的支援や、家族の面会による安心感の提供も睡眠の質改善に寄与する可能性がある。継続的な睡眠状況の評価により、介入効果を判定し、必要に応じて睡眠ケアプランの修正を行う必要がある。

意識レベル、認知機能

A氏の意識レベルは清明で、認知力は正常で日常生活に支障はないとされている。術後3日目の現在においても、看護師とのコミュニケーションは良好であり、見当識や判断力に問題は認められていない。しかし、術後の麻酔の影響や疼痛、睡眠不足などにより一時的な認知機能の変動が生じる可能性があるため、継続的な観察が必要である。58歳という年齢では、加齢による軽度の認知機能変化が生じている可能性もあるが、現在のところ明らかな認知機能低下は認められない。術後せん妄のリスクも考慮し、特に夜間や早朝の意識状態について注意深い観察が重要である。

聴力、視力

A氏の聴力、視力ともに正常であり、コミュニケーションや日常生活に支障はない。これらの感覚機能が良好であることは、術後の安全管理や患者教育において有利な条件である。しかし、58歳という年齢では老視や軽度の聴力低下が生じている可能性もあり、細かい文字の読み取りや小さな音の聞き取りに関しては詳細な評価が必要である。病院環境では普段使用している眼鏡や補聴器が手元にない場合もあるため、これらの補助具の使用状況についても確認が重要である。

認知機能

A氏の認知機能は現在のところ正常範囲内にあり、疾患や治療に対する理解力も保たれている。しかし、「手術は成功したと聞いていたのに、なぜ数値が悪くなっているのか心配です」という発言から、術後の複雑な経過に対する理解が十分でない可能性がある。これは認知機能の問題ではなく、医療情報の複雑さや専門的内容に対する理解の困難さによるものと考えられる。几帳面で心配性という性格特性も、医療情報の受け取り方や不安の程度に影響している可能性がある。継続的な説明と確認により、適切な理解を促進する必要がある。

不安の有無、表情

A氏は現在明らかな不安を抱えている状況にある。術後の検査値悪化に対する心配や、回復が思うように進まないことへの不安が表出されている。表情についての詳細な記載はないが、不安を訴えていることから、表情にも緊張や心配が現れている可能性が高い。術後の入眠困難も不安の影響によるものと考えられ、心理的な負担が身体的な回復にも影響を与えている可能性がある。58歳という年齢では、健康に対する関心や将来への不安も高まりやすく、術後の予期しない状況に対する心理的衝撃は大きいと推測される。

認知－知覚管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後経過に対する不安と理解不足である。認知機能自体は良好であるが、医療情報の複雑さと心配性の性格により、適切な理解と安心感の獲得が困難になっている。看護介入としては、A氏の理解レベルに合わせた分かりやすい説明の提供、術後の正常な経過と現在の状況の関係性についての丁寧な説明が重要である。視覚的な資料や図表を用いることで、理解を促進することも効果的である。また、不安軽減のための傾聴と共感的な関わり、質問しやすい環境づくりも重要な介入である。家族を含めた説明により、A氏の心理的支援体制を強化することも効果的である。術後せん妄の予防のため、見当識を保つための環境整備（時計やカレンダーの設置、昼夜のリズムの維持）も重要である。継続的な認知機能と精神状態の観察により、変化の早期発見と適切な対応を行う必要がある。A氏の几帳面な性格を活かし、回復過程を段階的に説明することで、予測可能性を高め不安を軽減することも有効な介入である。

性格

A氏は几帳面で心配性な性格特性を有している。この性格は日常生活においては規則正しい生活習慣や健康管理に良い影響を与えていたと推測されるが、現在の術後の状況では不安の増大や過度の心配につながっている可能性がある。几帳面な性格は治療への協力や指示遵守には有利である一方で、予期しない状況や計画通りに進まない回復過程に対して強いストレスを感じやすい傾向がある。心配性の特性により、検査値の悪化や症状の変化に対して過度に不安を抱きやすく、これが睡眠障害や精神的負担の増加につながっている可能性がある。

ボディイメージ

現在のボディイメージについての具体的な情報は不足しているが、胆道系の手術により腹部に創部があることで、身体イメージの変化が生じている可能性がある。58歳女性としてのボディイメージの変化や、手術による身体の変化に対する受け止め方についての詳細な評価が必要である。また、術後の活動制限により以前のような身体機能が発揮できないことに対する frustration や自己効力感の低下も懸念される。創部の治癒過程や将来の身体機能回復への見通しが、ボディイメージの再構築に重要な影響を与える。

疾患に対する認識

A氏は定期的な健康診断を受けており、健康管理に対する意識は高いが、今回の胆道拡張症は人間ドックで発見された予期しない疾患であった。「手術は成功したと聞いていたのに、なぜ数値が悪くなっているのか心配です」という発言から、疾患の複雑さや術後経過の変動に対する理解が十分でないことが示唆される。心配性の性格により、検査値の悪化を深刻に受け止めすぎている可能性があり、医療者からの適切な説明と安心感の提供が必要である。疾患に対する認識の修正と現実的な見通しの共有が重要である。

自尊感情

A氏の自尊感情についての直接的な情報は限られているが、58歳で事務職として働き、家族を持つ女性として、これまで一定の役割と責任を果たしてきたと推測される。しかし、現在の入院と活動制限により、普段の役割を果たせない状況にあることで自尊感情の低下が生じている可能性がある。特に几帳面な性格の人は、自分の役割や責任を果たせないことに対して強い罪悪感や無力感を抱きやすい傾向がある。また、予期しない疾患の発見と手術により、自分の身体や健康管理能力に対する自信が揺らいでいる可能性もある。

育った文化や周囲の期待

A氏の育った文化的背景や周囲からの期待についての具体的な情報は不足している。58歳という年齢を考慮すると、家庭や職場での役割に対する期待や責任感が強い世代であり、病気や入院により周囲に迷惑をかけることへの心配が大きい可能性がある。夫が「仕事を休んで付き添いたいが、経済的な不安もある」と述べていることからも、家族内での経済的役割や相互依存関係が A氏の心理的負担に影響している可能性がある。日本の文化的背景では、病気になることへの責任感や周囲への配慮が強く働く傾向がある。

自己知覚－自己概念管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は心配性の性格による過度の不安と自己効力感の低下である。看護介入としては、A氏の性格特性を理解した上で、適切な情報提供と安心感の獲得を支援することが重要である。几帳面な性格を活かし、回復過程を段階的に説明し、現在の状況が正常な経過であることを理解してもらう必要がある。また、A氏ができることや治療への協力による貢献を認識してもらうことで、自己効力感の回復を図る。家族との関係性を活かし、家族からの支援と理解を得ることで、役割に対する負担感を軽減することも重要である。疾患や治療に対する正確な理解を促進し、過度の心配を軽減するための継続的な教育と支援が必要である。ボディイメージの変化については、段階的な身体機能の回復を通じて、新しい身体イメージの受容を支援する必要がある。A氏の価値観や人生観を尊重しながら、現在の状況を受け入れ、前向きな展望を持てるような心理的支援が重要である。

職業、社会役割

A氏は事務職として働いており、58歳という年齢を考慮すると職場では経験豊富な中堅職員として重要な役割を担っている可能性が高い。事務職という職業は継続的な責任と規則性を要求される職種であり、A氏の几帳面な性格とも適合していると考えられる。現在の入院により職場での役割を一時的に果たせない状況にあり、これが心理的負担となっている可能性がある。特に几帳面な性格の人は、自分の職務を他者に委ねることや職場に迷惑をかけることに対して強い罪悪感を抱きやすい。職場復帰のタイミングや復帰後の業務内容について、早期から検討し計画を立てることが A氏の不安軽減に寄与する可能性がある。

家族の面会状況、キーパーソン

A氏の家族構成は夫と長女の3人家族で、キーパーソンは夫である。夫は「妻の回復が思うように進まず、仕事を休んで付き添いたいが、経済的な不安もある」と述べており、A氏に対する関心と愛情を示している一方で、経済的な制約により十分な付き添いができない状況にある。**長女は「母の体調が心配で、何かできることがあれば手伝いたい」**と積極的に関わろうとしており、家族の支援体制は良好である。しかし、夫の仕事との両立や経済的負担が家族全体のストレスとなっている可能性があり、これが A氏の心理的負担にも影響している。面会頻度や面会時間についての具体的な情報は不足しており、家族との関わりの詳細な評価が必要である。

経済状況

夫が「経済的な不安もある」と述べていることから、家計における経済的制約が存在することが示唆される。A氏が事務職として働いていることから、家計における一定の経済的役割を担っている可能性があり、入院により収入が減少することへの不安が家族全体に影響している。医療費の負担や入院の長期化による経済的影響も懸念材料である。58歳という年齢では、退職後の生活設計や年金などの将来的な経済的不安も抱えている可能性があり、現在の医療費負担がこれらの不安を増大させている可能性がある。具体的な経済状況や医療費負担の程度についての詳細な情報収集が必要である。

役割－関係管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は職場と家庭での役割を果たせないことによる心理的負担と、経済的不安による家族全体のストレスである。看護介入としては、A氏の職場復帰に向けた段階的な計画の検討と、家族の支援体制の強化が重要である。医療ソーシャルワーカーとの連携により、経済的負担の軽減や利用可能な社会保障制度の情報提供を行う必要がある。家族との面会時間を効果的に活用し、A氏の不安軽減と家族関係の維持を図ることも重要である。夫や長女の心理的負担も考慮し、家族全体への支援を提供する必要がある。職場との連絡調整については、A氏の了解を得た上で、必要に応じて職場復帰のタイミングや配慮事項について相談できる体制を整える。A氏が担ってきた家庭内の役割についても、一時的な役割分担の調整により家族の負担を軽減し、A氏の回復に専念できる環境を整備することが重要である。退院後の生活設計についても、家族と共に検討し、現実的で実行可能な計画を立てることで、将来への不安を軽減する必要がある。家族関係の良好さを活かし、相互支援による困難の乗り越えを促進することも効果的な介入である。

年齢、家族構成、更年期症状の有無

A氏は58歳の女性であり、生殖年齢を過ぎた更年期以降の年代にある。家族構成は夫と長女の3人家族で、長女が成人していることから、A氏の出産・育児期は既に終了していると推測される。58歳という年齢では、一般的に閉経後数年が経過しており、更年期症状については既に軽快している可能性が高い。しかし、更年期症状の個人差は大きく、また術後のホルモンバランスの変化により症状が再燃する可能性もあるため、詳細な評価が必要である。更年期以降の女性では、エストロゲン分泌の低下により骨密度の低下、心血管疾患のリスク増加、泌尿生殖器系の変化などが生じるため、これらの健康課題についても考慮する必要がある。

性－生殖管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の身体的変化が夫婦関係や性生活に与える影響の評価と支援である。58歳という年齢では、夫婦関係は成熟した段階にあり、性的な側面よりも情緒的支援や相互理解が重要な要素となっている可能性が高い。手術による腹部の創部や活動制限が、身体的親密さに一時的な影響を与える可能性があるが、適切な回復過程を経れば改善が期待される。看護介入としては、A氏と夫の関係性を尊重し、必要に応じてプライバシーを配慮した相談の機会を提供することが重要である。術後の活動制限や注意事項について、夫婦関係の観点からも適切な指導を行う必要がある。更年期以降の健康管理については、骨密度の維持、心血管疾患の予防、定期的な婦人科検診の重要性などについて情報提供を行うことが有効である。A氏の几帳面な性格を活かし、継続的な健康管理の計画を立てることで、更年期以降の健康課題に対する予防的な取り組みを促進することができる。夫婦関係については、現在の入院期間中も良好な関係が維持できるよう、面会時間の配慮や夫への心理的支援も重要な介入である。退院後の生活において、夫婦関係や家族関係がA氏の回復と健康維持の重要な支えとなることを踏まえ、これらの関係性の維持・向上を支援する必要がある。

入院環境

A氏は術後3日目で一般病棟に入院している。病院環境は A氏にとって馴染みのない環境であり、環境の変化による不安やストレスが生じている。入眠困難の訴えからも、病院の騒音や照明、他患者の存在などが心理的負担となっていることが推測される。几帳面で心配性という性格特性により、病院という管理された環境での生活に対して過度に気を遣い、リラックスできない状況にある可能性がある。プライバシーの確保や個人の生活リズムの維持が困難な入院環境は、A氏のストレス要因となっている。また、家族との物理的距離や面会時間の制限も、心理的な支えを得る機会を制限している可能性がある。

仕事や生活でのストレス状況、ストレス発散方法

A氏は事務職として働いており、職場でのストレス状況についての具体的な情報は不足している。几帳面な性格から推測すると、職務に対して責任感が強く、完璧を求める傾向があり、これが日常的なストレス要因となっている可能性がある。現在は入院により職場の役割を果たせないことが新たなストレス要因となっている。ストレス発散方法についての情報は不足しており、A氏がどのような方法でストレスを解消していたかの詳細な評価が必要である。趣味や運動、社交活動などの情報収集により、入院中や退院後のストレス管理方法を検討する必要がある。現在の入院環境では、普段のストレス発散方法を実践することが困難であり、代替的な方法の検討が必要である。

家族のサポート状況、生活の支えとなるもの

A氏の家族サポート状況は良好で、夫と長女が積極的に関わろうとしている。夫は「仕事を休んで付き添いたい」と述べており、A氏への愛情と支援の意思を示している。長女も「何かできることがあれば手伝いたい」と積極的な姿勢を見せており、家族の結束は強い。しかし、夫の経済的な不安により十分な付き添いができない状況があり、これが家族全体のストレスとなっている。A氏にとって家族は重要な心理的支えであるが、同時に家族に迷惑をかけることへの心配も大きなストレス要因となっている。生活の支えとなるものについては、家族関係以外の情報が不足しており、宗教的信念、友人関係、趣味や価値観などの詳細な評価が必要である。

コーピング－ストレス耐性管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題は術後の予期しない状況に対する適応困難と、心配性の性格による過度のストレス反応である。A氏は従来の規則正しい生活から大きく変化した状況に置かれており、既存のコーピングスキルでは対処しきれない状況にある。看護介入としては、A氏の性格特性を理解した上で、効果的なストレス管理方法の指導と支援が重要である。入院環境のストレス軽減のため、可能な範囲での環境調整（騒音の軽減、プライバシーの確保、個人物品の配置）を行う必要がある。また、A氏が実践可能なリラクゼーション技法（深呼吸、筋弛緩法、音楽療法など）の指導により、ストレス対処能力の向上を図る。家族サポートを最大限に活用し、面会時間の効果的な活用や、家族との連絡方法の確保により、心理的支えを強化する。A氏の几帳面な性格を活かし、回復過程の見通しや退院後の計画を明確にすることで、予測可能性を高めストレスを軽減する。問題解決型のコーピングスキルを強化し、現在の状況を段階的に改善していく具体的な方法を一緒に検討する。また、必要に応じて臨床心理士やソーシャルワーカーとの連携により、専門的な心理的支援を提供することも重要である。ストレス反応の継続的な評価により、介入効果を判定し、個別性を重視したコーピング支援を提供する必要がある。

信仰、意思決定を決める価値観/信念、目標

A氏は特定の信仰は持たないとされているが、これは組織的な宗教への帰属がないことを意味し、個人的な価値観や人生観は存在すると考えられる。58歳という年齢と几帳面な性格から推測すると、責任感、勤勉さ、家族への愛情などが重要な価値観として存在している可能性が高い。定期的な健康診断を受けていることから、健康管理や予防医学に対する価値観は高いと評価される。意思決定については、几帳面で心配性の性格特性から、慎重で情報収集を重視する傾向があると推測される。現在の「なぜ数値が悪くなっているのか心配です」という発言からも、十分な説明と理解を求める価値観が示されている。事務職として働き、家族を支えてきた背景から、自立性と責任感を重視する価値観を持っている可能性がある。

価値－信念管理上の課題と看護介入

現在の主要な課題はA氏の価値観と現在の状況との間の調和である。几帳面で責任感の強い A氏にとって、病気により家族や職場に迷惑をかけることや、自分の健康管理に対する不安は価値観と相反する状況となっている。看護介入としては、A氏の価値観を尊重し、現在の状況がこれらの価値観に反するものではないことを理解してもらうことが重要である。健康管理への意識の高さを肯定的に評価し、今回の発見と治療が適切な健康管理の結果であることを説明する。責任感の強さについては、現在の回復過程への取り組み自体が責任を果たす行為であることを認識してもらう。家族への愛情という価値観を活かし、A氏の回復が家族の幸福につながることを強調することで、治療への動機を高める。意思決定においては、A氏の慎重で情報収集を重視する価値観に配慮し、十分な説明と質問の機会を提供する。将来の目標については、職場復帰や家族との時間、健康的な生活の継続など、A氏にとって意味のある目標を明確化し、回復への動機づけに活用する。価値観の対立や混乱が生じている場合は、傾聴と共感により A氏の思いを受け止め、価値観の再統合を支援する。必要に応じて、人生の意味や価値について深く話し合う機会を提供し、現在の困難を乗り越える内的な力を引き出すことも重要である。A氏の人生経験や知恵を尊重し、これまでの困難を乗り越えてきた力を再確認することで、現在の状況への対処能力を強化する支援を行う必要がある。

看護問題

胆道拡張症術後の肝機能障害に関連した身体機能の低下

長期目標

肝機能が改善し、日常生活動作が術前レベルまで回復する

短期目標

肝機能酵素値が正常範囲に向かって改善傾向を示し、安全に離床できる

≪O-P≫観察計画

肝機能検査値の変化を毎日確認する
バイタルサインを4時間毎に測定し、発熱や頻脈の変化を観察する
白血球数やCRP値などの炎症反応指標を確認する
黄疸の有無や皮膚・眼球結膜の色調変化を観察する
腹部症状や腹痛の程度と性質を評価する
食欲や悪心・嘔吐の有無を観察する
尿量と尿の色調変化を確認する
活動時の疲労感や息切れの程度を評価する
創部の治癒状況と感染徴候を観察する
睡眠状況と全身倦怠感の程度を確認する

≪T-P≫援助計画

医師の指示に基づき肝保護薬を確実に投与する
安静度を守りながら段階的な離床を支援する
体位変換を2時間毎に実施し、褥瘡予防に努める
深呼吸や咳嗽を促し、呼吸器合併症を予防する
水分出納バランスを正確に記録し、適切な水分管理を行う
栄養士と連携し、肝機能に配慮した食事内容を調整する
疲労を最小限にするため、ケア時間を調整し十分な休息を確保する
感染予防のため手洗いや清潔環境の維持に努める
疼痛時は適切な鎮痛薬の投与を医師と相談する
検査結果について医師と情報共有し、治療方針の調整に協力する

≪E-P≫教育・指導計画

術後の肝機能変化は一時的なものであることを説明する
安静の必要性と段階的な活動拡大の重要性を説明する
異常症状の早期発見のための自己観察方法を指導する
感染予防のための手洗いや清潔保持の重要性を説明する
肝機能回復に必要な栄養と休息の大切さを指導する
家族に対して患者の状態と回復過程について説明する
退院後の生活における注意点や定期受診の必要性を説明する

看護問題

環境変化と術後の状況に関連した不安

長期目標

術後の経過に対する理解が深まり、前向きな気持ちで退院準備ができる

短期目標

現在の状況を受け入れ、夜間良眠できるようになる

≪O-P≫観察計画

不安の表出や心配事の内容を傾聴する
表情や言動から心理状態の変化を観察する
睡眠パターンと入眠困難の程度を評価する
質問の内容や頻度から理解度を確認する
家族との面会時の様子や会話内容を観察する
食欲や日常的な関心事への反応を確認する
治療に対する協力度や意欲の変化を観察する
ストレス反応としての身体症状の有無を確認する
涙もろさや感情の変化を観察する
将来への展望や希望の表出を確認する

≪T-P≫援助計画

不安や心配事を表出できる雰囲気作りに努める
十分な時間をかけて患者の話を傾聴する
検査結果や治療経過について分かりやすく説明する
睡眠環境を整備し、必要時は睡眠薬の使用を医師と相談する
面会時間を調整し、家族との時間を大切にする
リラクゼーション技法や深呼吸法を指導する
日中の適度な活動により、夜間の自然な眠気を促進する
プライバシーを配慮した環境を提供する
患者のペースに合わせた関わりを心がける
回復への希望を持てるような言葉かけを行う

≪E-P≫教育・指導計画

術後の正常な経過と現在の状況について詳しく説明する
肝機能酵素上昇の原因と改善の見通しについて説明する
回復過程は個人差があることを説明し、焦らないよう指導する
ストレス軽減のための具体的な方法を指導する
家族に対して患者の心理状態と支援方法について説明する
退院後の生活や職場復帰の見通しについて説明する
不安や疑問があるときの相談方法を説明する

看護問題

術後の消化管機能低下に関連した排便困難

長期目標

腸管機能が回復し、規則的な排便パターンが確立される

短期目標

腸蠕動音が改善し、術後5日以内に自然排便がある

≪O-P≫観察計画

腸蠕動音を4時間毎に聴診し、音の強さと頻度を確認する
腹部膨満の有無と程度を視診・触診で評価する
排便の有無と便の性状を毎日確認する
排ガスの有無と頻度を観察する
食事摂取量と消化状況を確認する
腹痛や不快感の訴えを評価する
水分摂取量と脱水症状の有無を確認する
活動量と離床の進行状況を観察する
悪心や嘔吐の有無を確認する
腹部マッサージ時の反応を観察する

≪T-P≫援助計画

医師の指示に基づき段階的に食事内容を進める
十分な水分摂取を促し、脱水を予防する
腹部マッサージを定期的に実施し、腸蠕動を促進する
可能な範囲での離床と歩行を支援する
温罨法により腹部の血流改善を図る
適切な体位変換により腸管の動きを促進する
医師と相談の上、必要時は緩下剤の使用を検討する
プライバシーに配慮したトイレ環境を提供する
排便時は十分な時間を確保し、無理をさせない
食物繊維を含む食品の段階的な摂取を支援する

≪E-P≫教育・指導計画

術後の腸管機能回復には時間が必要であることを説明する
水分摂取と適度な運動の重要性について指導する
腹部マッサージの方法と効果について説明する
規則的な生活リズムが排便に与える影響について説明する
無理な排便は避け、自然な便意を待つことの大切さを指導する
家族に対して退院後の排便管理について説明する
便秘予防のための生活習慣について指導する