【浮腫】症状解説と看護のポイント

1. はじめに
2. 病態の基本情報
3. 病態生理
4. 症状・検査・治療
5. 看護のポイント
6. よくある質問・Q&A
7. まとめ
免責事項

1. はじめに

浮腫は看護師が日常的に遭遇する重要な病態の一つです。単なる「むくみ」として軽視されがちですが、背景には心疾患、腎疾患、肝疾患など重篤な疾患が潜んでいることも多く、適切な観察と評価が患者さんの早期診断や治療効果の判定に大きく貢献します。実習では多くの患者さんで観察する機会があり、正しい知識を身につけることで質の高い看護ケアを提供できます。

この記事で学べること

病態に応じた理論に基づく具体的な看護介入
浮腫発生の基本的な病態生理メカニズムの理解
全身性浮腫と局所性浮腫の病態の違いと特徴
原因疾患別の浮腫の特徴と進行過程
浮腫の程度評価と観察技術の習得方法

2. 病態の基本情報

定義

浮腫とは、組織の間質（細胞と細胞の間）に過剰な体液が貯留した病態で、体重の約15%（約10L）の水分が貯留してから目に見える浮腫として現れます。

疫学

日本では成人の約20-30%が何らかの浮腫を経験しており、特に高齢者では約40%以上に認められます。心不全患者の約80%、慢性腎疾患患者の約60%、肝硬変患者の約70%に浮腫が出現するとされ、これらの疾患の重要な症状・徴候として位置づけられています。また、妊娠後期の女性では約80%に生理的な浮腫が認められます。

分類・病型

浮腫は分布により全身性浮腫と局所性浮腫に大別されます。全身性浮腫は心不全、腎疾患、肝疾患、内分泌疾患などの全身性疾患により発生し、重力の影響で下肢から始まり全身に拡がります。局所性浮腫は静脈血栓、リンパ管閉塞、炎症、外傷などにより特定の部位に限局して発生します。また、発生機序により血管性浮腫（毛細血管圧上昇、血管透過性亢進）、腎性浮腫（ナトリウム・水分貯留）、肝性浮腫（アルブミン産生低下）、リンパ性浮腫（リンパ還流障害）に分類され、それぞれ異なる病態メカニズムを持ちます。

3. 病態生理

基本メカニズム

浮腫の発生を理解するために、体の水分バランスを「スポンジとバケツ」で例えてみましょう。細胞をスポンジ、血管を水道管、組織間質をバケツとすると、正常では水道管（血管）からバケツ（間質）に出た水は、適切な圧力バランスにより再び水道管に戻るか、排水管（リンパ管）を通って処理されます。浮腫は、水道管の圧力が高すぎる（心不全）、排水管が詰まっている（リンパ管閉塞）、バケツの吸水力が低い（低アルブミン血症）、または水道管に穴が開いている（血管透過性亢進）状態で、バケツに水が溜まり続ける状態です。

進行過程

浮腫の進行は潜在期→軽度浮腫期→明らかな浮腫期→重篤な浮腫期の4段階で進行します。潜在期では体重増加（1-2kg/日の急激な増加）はあるものの見た目の変化はありません。軽度浮腫期では夕方に足首周囲の軽度の腫脹が現れ、朝には改善しています。明らかな浮腫期では一日中浮腫が持続し、指圧により圧痕が形成されます。重篤な浮腫期では全身に浮腫が拡がり、腹水や胸水を伴い、皮膚の緊張や疼痛、感染リスクの増加などの合併症が出現します。

病型別の違い

心性浮腫： 下肢から始まり、夕方に悪化、起坐呼吸や息切れを伴う、圧痕性
腎性浮腫： 眼瞼や顔面から始まり、朝に著明、血圧上昇や蛋白尿を伴う、圧痕性
肝性浮腫： 腹水が先行し、下肢浮腫は後から出現、黄疸や腹部膨満を伴う、圧痕性
リンパ性浮腫： 非対称性、非圧痕性、皮膚の硬化や肥厚を伴う

合併症・併発する病態

浮腫が持続すると複数の合併症が発生します。皮膚の過伸展により皮膚潰瘍や蜂窩織炎などの感染症のリスクが増加します。下肢の重度浮腫では歩行困難や転倒リスクが高まり、ADLの著しい低下をきたします。胸水貯留による呼吸困難、腹水による消化器症状（食欲不振、腹部膨満感）も重要な合併症です。また、浮腫部位の血流障害により深部静脈血栓症のリスクも増加します。

看護に活かすポイント

なぜ毎日同じ時間・同じ条件で体重測定を行うのでしょうか。それは浮腫の早期発見には体重変化が最も敏感な指標だからです。見た目の変化が現れる前に、1日1kg以上の急激な体重増加は体液貯留のサインとして重要です。また、浮腫の分布や性状を観察することで、原因疾患の推定や治療効果の判定が可能になります。

4. 症状・検査・治療

代表的な症状・徴候

患者さんからは「靴がきつくなった」「指輪が抜けない」「夕方になると足がパンパンになる」「朝起きると顔がむくんでいる」といった訴えがよく聞かれます。心性浮腫では「息切れがする」「夜中に息苦しくて目が覚める」、腎性浮腫では「まぶたが腫れぼったい」「尿の色が変わった」、肝性浮腫では「お腹が張る」「食欲がない」といった原因疾患に特徴的な症状を伴います。進行すると「歩くのがつらい」「靴下の跡がくっきり残る」「皮膚が突っ張って痛い」といった日常生活への影響を訴えるようになります。

主要な検査・診断

浮腫の評価には圧痕の深さと持続時間が重要で、Grade 1（2mm未満、2秒以内に回復）からGrade 4（8mm以上、20秒以上持続）まで分類されます。血液検査では原因疾患の特定のため、血清アルブミン値（正常3.5g/dL以上）、BUN・クレアチニン（腎機能）、BNP・NT-proBNP（心不全マーカー）、肝機能検査などが重要です。画像検査では心エコーによる心機能評価、腹部エコーによる腹水の確認、胸部X線による胸水や心拡大の評価が行われます。看護師は数値だけでなく、浮腫の分布、性状、時間的変化を総合的に観察・記録することが重要です。

治療の基本

治療は原因疾患の治療と対症療法に分かれます。心不全による浮腫では利尿薬（フロセミド、スピロノラクトン）による水・ナトリウム排出促進と、ACE阻害薬やβ遮断薬による心機能改善を行います。腎疾患では利尿薬に加え、塩分・水分制限、降圧療法を併用します。肝疾患では利尿薬、アルブミン製剤による膠質浸透圧の改善、腹水穿刺などが行われます。リンパ性浮腫では圧迫療法、リンパドレナージ、運動療法が中心となります。いずれも水分・塩分制限と体位管理が重要な対症療法として位置づけられます。

5. 看護のポイント

主な看護診断

体液量過多
皮膚統合性障害リスク状態
活動耐性低下
ボディイメージ混乱

ゴードンの機能的健康パターン別観察項目

栄養・代謝パターンが最も重要な観察対象です。毎日同じ時間・同じ条件での体重測定を行い、1日1kg以上の急激な増加は医師に即座に報告します。水分摂取量と尿量のバランス（I/Oバランス）を正確に記録し、食事摂取状況や塩分制限の遵守状況も評価します。活動・運動パターンでは浮腫による歩行困難や息切れ、ADLへの影響を詳細に観察し、転倒リスクの評価も重要です。排泄パターンでは尿量の変化（時間尿量30ml/時未満は腎機能低下のサイン）、尿の性状（蛋白尿、血尿）、排便状況（便秘は腹圧上昇により浮腫を悪化）を観察します。睡眠・休息パターンでは起坐呼吸や夜間呼吸困難の有無、睡眠の質への影響を評価し、認知・知覚パターンでは浮腫部位の疼痛や不快感、しびれなどの自覚症状を継続的に観察します。

ヘンダーソンの基本的欲求からみた看護

水分・電解質平衡の基本的欲求に対しては、医師の指示に基づく適切な水分・塩分制限の実施と、患者さんへの制限の意味と方法の丁寧な説明を行います。摂取量の記録と制限内での満足感を得られる工夫（氷片の使用、うがいでの口渇軽減など）も重要です。循環の基本的欲求では下肢挙上による静脈還流促進、適度な運動による筋ポンプ作用の活用、圧迫ストッキングの適切な使用により循環改善を図ります。皮膚の清潔と被服の基本的欲求に対しては、浮腫により脆弱になった皮膚の保護、適切なスキンケア、感染予防対策を実施し、浮腫に対応したゆったりとした衣服の選択を支援します。身体の位置の保持と体位変換の基本的欲求では浮腫軽減に効果的な体位（下肢挙上、半坐位など）の指導と実施、長時間同一体位による圧迫予防を行います。

病態に応じた具体的な看護介入

最優先は浮腫の程度と分布の継続的観察です。毎日同じ時間に体重測定を行い、浮腫の程度を圧痕の深さと持続時間で評価し、写真撮影による客観的記録も有効です。第二に原因疾患に応じた水分・塩分管理を行います。心不全では1日1-1.5L、腎疾患では前日尿量+500mlを目安とした水分制限と、1日6g未満の塩分制限を医師の指示に基づいて実施します。第三に効果的な体位管理として、下肢浮腫では心臓より高く挙上（15-20度）、呼吸困難がある場合は半坐位を基本とし、1-2時間毎の体位変換で圧迫部位を交代させます。第四に皮膚ケアと感染予防として、浮腫部位の皮膚の清潔保持、保湿ケア、外傷予防、異常な発赤・熱感・疼痛の早期発見を行います。第五に患者さんの心理的支援として、外見の変化による精神的苦痛への共感、治療の必要性と効果についての分かりやすい説明、社会復帰への不安軽減を図ります。

予防・悪化防止のポイント

浮腫の悪化を防ぐため、塩分・水分制限の確実な実施が最も重要です。患者さんと家族への食事指導を通じて、制限の意味と具体的な方法を理解してもらいます。適度な運動（歩行、足関節の背屈運動）により筋ポンプ作用を活用し、長時間の立位や座位を避けることで重力による浮腫悪化を防ぎます。感染予防対策として、足趾間の清潔保持、外傷予防、早期の医療機関受診を指導します。また、体重の自己管理により浮腫の早期発見を促し、内服薬の確実な服用により原因疾患のコントロールを図ります。

6. よくある質問・Q&A

Q：浮腫の圧痕テストはどのように行い、どう評価すればよいですか？

A：圧痕テストは脛骨前面の骨の上を人差し指で10秒間しっかりと圧迫し、指を離した後の凹みの深さと回復時間で評価します。Grade 1は2mm未満で2秒以内に回復、Grade 2は2-4mmで10-15秒、Grade 3は4-6mmで1-2分、Grade 4は6mm以上で2分以上回復に時間がかかります。毎日同じ部位・同じ圧で測定し、変化を記録することが重要です。また、圧痕が形成されないリンパ性浮腫もあるため、圧痕の有無だけでなく皮膚の硬さや表面の変化も観察します。

Q：心性浮腫と腎性浮腫の見分け方のポイントを教えてください

A：最も重要な違いは浮腫の出現部位と時間的変化です。心性浮腫は重力の影響で下肢から始まり夕方に悪化し、起坐呼吸や息切れなどの心不全症状を伴います。一方、腎性浮腫は眼瞼や顔面から始まり朝に著明で、血圧上昇や蛋白尿を伴うことが特徴です。また、心性浮腫では胸部X線で心拡大や肺うっ血が認められ、腎性浮腫では血液検査で腎機能低下（BUN・クレアチニン上昇）や低蛋白血症が特徴的です。

Q：下肢挙上の効果的な方法と注意点を教えてください

A：下肢挙上は心臓より15-20度高く挙上することが効果的で、膝下にクッションを入れるか、ベッドの足側を挙上します。ただし、心不全で呼吸困難がある場合は無理な下肢挙上は避け、半坐位を優先します。挙上時間は1回30分-1時間程度とし、皮膚の圧迫や循環障害に注意します。また、急激な体位変更は血圧変動を起こす可能性があるため、ゆっくりと行い、患者さんの状態を観察しながら実施します。

Q：浮腫患者の水分制限を守ってもらうコツはありますか？

A：まず制限の必要性を患者さんに理解してもらうことが重要です。「水分を控えることで心臓の負担が軽くなり、息切れが楽になります」など具体的な効果を説明します。実践的な工夫として、1日の制限量を時間ごとに分配し、コップに印をつけて視覚的に分かりやすくします。口渇対策として氷片の使用、レモン水でのうがい、ガムや飴の活用も効果的です。また、水分の多い食品（果物、スープなど）も制限に含むことを説明し、家族の協力も得られるよう指導します。

7. まとめ

浮腫は単なる「むくみ」ではなく、重要な病態の現れです。発生メカニズムと原因疾患による違いを理解し、適切な観察と評価により早期発見・早期対応が可能です。病態に応じた理論に基づく看護介入を行うことで、患者さんの症状軽減と合併症予防に大きく貢献できます。

覚えるべき数値

体重増加：1日1kg以上の急激な増加（浮腫悪化のサイン）
圧痕Grade：1（2mm未満）～4（6mm以上）
下肢挙上角度：心臓より15-20度高く
水分制限：心不全1-1.5L/日、腎疾患は前日尿量+500ml
塩分制限：1日6g未満
血清アルブミン：正常3.5g/dL以上

実習・現場で活用できるポイント

毎日同じ条件での体重測定と浮腫の観察を継続し、変化の傾向を読み取る力を養います。「なぜこの部位に浮腫が現れるのか」「なぜこの体位が効果的なのか」を病態生理と関連付けて理解し、根拠に基づいたケアを実践してください。患者さんの日常生活への影響を総合的に評価し、個別性を重視した看護計画を立案することが重要です。浮腫の看護経験は、水・電解質バランスや循環動態の理解を深め、様々な疾患の看護に応用できる貴重な学習機会となります。内容を事前に確認し、チーム医療の一員として適切な連携を心がけることが重要です。