病態の概要

定義

せん妄とは、急性に発症し変動する意識障害を主体とした症候群のことですね。注意力の低下、認知機能の障害、知覚の異常が特徴的で、数時間から数日の間で症状が変動するのが大きな特徴です。医学的には「急性錯乱状態」とも呼ばれ、入院患者さんの10-30%に発症するとされています。

原因

せん妄の原因は非常に多岐にわたりますが、大きく分けて以下のような要因があります。

直接的要因（誘発因子）としては、感染症（特に尿路感染症、肺炎）、脱水、電解質異常（ナトリウム、カリウムの異常）、低酸素血症、薬物（特に抗コリン薬、ベンゾジアゼピン系薬物）、アルコール離脱、疼痛、便秘などがあります。

素因（準備因子）としては、高齢、認知症の既往、重篤な疾患、感覚器障害（視力・聴力低下）、睡眠不足、環境の変化などが挙げられますね。

病態生理

正常な状態

正常な意識状態では、脳の様々な部位が協調して働いています。大脳皮質が情報処理を行い、視床が意識レベルを調整し、脳幹が覚醒状態を維持しています。また、神経伝達物質のバランス（アセチルコリン、ドパミン、GABAなど）が適切に保たれることで、清明な意識と正常な認知機能が維持されているのです。

異常が起こる過程

せん妄では、神経伝達物質のバランスが崩れることが根本的な病態です。特に重要なのは、アセチルコリンの相対的な減少とドパミンの相対的な増加ですね。

感染症や脱水などのストレスが加わると、炎症性サイトカインが放出され、血液脳関門の透過性が亢進します。これにより脳内に炎症物質が侵入し、神経伝達に異常をきたすのです。また、低酸素や電解質異常は直接的に神経細胞の機能を障害します。

高齢者では、加齢による脳の予備能力の低下により、わずかなストレスでも容易にせん妄を発症しやすくなっています。「コップの水があふれるように」少しの負荷でも症状が現れるのが特徴的ですね。

症状

現れる症状とその理由

せん妄の症状は非常に多彩で、活動性の違いにより3つのタイプに分類されます。

過活動型せん妄では、興奮、攻撃性、幻覚、妄想が主な症状として現れます。これは脳内のドパミン活性が亢進することで起こり、患者さんは落ち着きがなく、大声を出したり、点滴を抜去しようとしたりする行動が見られますね。

低活動型せん妄では、活動性の低下、傾眠、反応の鈍化が特徴です。これはアセチルコリンの機能低下が主体となって起こり、一見すると「おとなしい」ため見過ごされやすいのが問題です。

混合型せん妄では、上記の症状が混在して現れます。

共通する症状として、注意力の障害（集中できない、すぐ気が散る）、見当識障害（時間、場所、人物がわからなくなる）、記憶障害（新しいことを覚えられない）、睡眠-覚醒リズムの障害（昼夜逆転）、知覚異常（幻視、幻聴）などがあります。

これらの症状が日内変動を示すのがせん妄の大きな特徴で、一般的に夕方から夜間にかけて症状が悪化する「日没症候群」と呼ばれる現象がよく見られます。

看護アセスメント・介入

よくある看護診断・問題

・急性錯乱状態
・転倒リスク状態
・セルフケア不足
・睡眠パターン混乱
・暴力リスク状態
・家族の対処困難

ゴードンのポイント

健康知覚-健康管理パターンでは、患者さん自身が自分の状態を正しく認識できないため、安全確保が最優先となります。転倒や医療器具の自己抜去のリスクアセスメントが重要ですね。

睡眠-休息パターンでは、昼夜逆転や不眠が頻繁に見られるため、睡眠環境の整備と生活リズムの調整が必要です。

認知-知覚パターンでは、見当識障害や幻覚の有無、程度を詳細にアセスメントし、現実見当識を高める介入が重要となります。

ヘンダーソンのポイント

安全で清潔な環境の維持が最も重要で、転倒防止、医療器具の管理、環境の整備が必要です。

学習、発見、好奇心の充足では、現実見当識を高めるために、時計やカレンダーの設置、家族写真の活用、継続的な声かけが効果的ですね。

睡眠と休息では、適切な睡眠-覚醒リズムの確立のため、日中の活動促進と夜間の睡眠環境整備が重要です。

看護計画・介入の内容

・24時間の継続的な観察と症状の記録
・転倒防止対策（ベッド柵、センサーマット、付き添い）
・現実見当識の促進（時計、カレンダー、声かけ）
・適切な照明の確保（日中は明るく、夜間は暗く）
・家族の面会促進と協力依頼
・原因疾患の治療への協力
・薬物療法の適切な実施と副作用観察
・水分・栄養状態の管理
・感染予防対策
・安全で安心できる環境の提供