本事例の要約

慢性心不全を基礎疾患に持つ患者が、急性増悪により救急搬送され入院した事例。患者は高血圧症と2型糖尿病の既往があり、自宅で突然の呼吸困難と胸部不快感を自覚し救急要請した。入院後は心不全治療とともに、患者の日常生活動作の拡大と再発予防に向けた指導を行っている。介入日は11月15日、入院後5日目である。

8.身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する

A氏は72歳の男性で慢性心不全の急性増悪により入院中である。自宅での入浴回数や方法についての具体的な情報は提供されていないが、入院前はADLのほとんどが自立しており、入浴も自立して行えていたと考えられる。しかし、この半年ほどは階段昇降時や長距離歩行時に息切れを自覚することが増えており、入浴動作においても何らかの負担を感じていた可能性がある。

現在の入院環境での清潔ケアについては、入院後はベッド上での清拭のみであったが、入院4日目からシャワー浴が許可された状況である。現在は看護師の見守りのもとでシャワー浴を行っているが、長時間の立位では疲労感が強くなるため、シャワーチェアを使用している。この状況から、A氏は心不全による活動耐性の低下のため、入浴動作に一部介助を必要としていることがわかる。

ADLについては、入院前はほとんど自立していたが、現在は心不全症状の影響で一部介助が必要な状態である。特に入浴などの全身を使う動作や、長時間の立位を要する行為では疲労感や息切れが生じやすく、自立度が低下している。麻痺の有無については、情報によると麻痺はないが、足底の感覚がやや鈍い印象があり、糖尿病性神経障害の初期症状の可能性が示唆されている。このような感覚障害は転倒リスクを高めるだけでなく、皮膚損傷に気づきにくい状態であることを意味するため、特に足部の皮膚観察が重要である。

鼻腔、口腔の保清、爪に関する具体的な情報は提供されていないが、A氏は軽度肥満で2型糖尿病を合併していることから、口腔内の衛生状態や皮膚の乾燥、爪の状態などには特に注意が必要である。糖尿病患者は感染リスクが高く、特に足部の爪や皮膚のケアが重要となる。また、心不全患者は末梢循環不全により皮膚の乾燥や浮腫が生じやすく、皮膚トラブルのリスクが高い。これらの状態についての詳細な情報収集が必要である。

尿失禁の有無については、情報によると入院前、入院後ともに尿失禁はないとされている。排尿は入院前は日中4〜5回、夜間1〜2回であり、入院後は利尿薬の影響で一時的に頻回となったが、現在は日中5〜6回、夜間2回程度に落ち着いており、ポータブルトイレまたはトイレで自立して行えている。便失禁についても情報はないが、排便は自立しており、便失禁はないと考えられる。

A氏は72歳という高齢であり、加齢による皮膚の変化が生じていると考えられる。高齢者の皮膚は表皮と真皮の萎縮により薄くなり、皮脂腺や汗腺の機能低下により乾燥しやすい状態にある。また、創傷治癒能力の低下や免疫機能の低下により感染症のリスクも高まっている。さらに、末梢循環不全による皮膚への栄養供給の低下や、浮腫による皮膚の脆弱化も考えられる。このような加齢変化に加え、A氏は2型糖尿病を合併しており、糖尿病性の微小血管障害による皮膚の脆弱性や感染リスクの増大も考慮する必要がある。

心不全患者は、末梢循環不全により四肢末端の皮膚が脆弱になりやすく、また浮腫により皮膚の緊張度が高まり皮膚損傷のリスクが高まる。A氏は入院時に下肢の浮腫を認めていたが、利尿剤による治療で現在は浮腫が改善している。しかし、皮膚の状態の変化は継続的に観察する必要がある。特に浮腫の改善後は皮膚のたるみや乾燥が生じやすく、新たな皮膚トラブルのリスクが高まる可能性がある。

シャワー浴が可能となった現在、心不全症状の悪化を予防しながら効果的に清潔を保つための支援が必要である。具体的には、シャワー浴の時間や方法の工夫（座位での実施、短時間での効率的な洗体、温度管理など）、疲労感や息切れの観察、シャワー浴後の安静確保などが重要である。また、シャワー浴が難しい日には部分浴や清拭を組み合わせるなど、状態に応じた清潔ケアの方法を検討する必要がある。

口腔ケアについては、心不全治療薬や利尿薬の副作用として口腔乾燥が生じる可能性があるため、定期的な口腔内の観察と保湿ケアが重要である。また、糖尿病患者は歯周病のリスクが高いため、効果的な口腔ケア方法の指導も必要である。

皮膚の保護については、特に浮腫のあった下肢の皮膚状態の観察を継続し、乾燥や亀裂の有無を確認する必要がある。また、糖尿病性神経障害の影響で足部の感覚が低下している可能性があるため、足部の観察や適切なフットケアの指導も重要である。フットケアには、適切な洗浄と乾燥、保湿、爪の適切なケア、適切な靴下や靴の選択などが含まれる。

A氏は元々自分の体調管理には無頓着な一面があるため、清潔ケアや皮膚の観察の重要性について理解を促す教育的介入も必要である。特に糖尿病足病変の予防のためのセルフケアの重要性や、心不全症状と関連付けた清潔ケアの方法について、具体的な指導が必要である。

退院後の自宅での清潔ケアについても計画的に支援する必要がある。A氏の妻が主な介護者となることが予想されるため、妻にも適切な清潔ケアの方法や観察ポイントを指導することが重要である。特に心不全症状の悪化を予防しながら安全に入浴するための環境調整や方法の工夫、皮膚トラブルの早期発見のための観察ポイントなど、具体的な情報提供が必要である。

身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護するというニーズに関しては、現在はシャワー浴が可能となり部分的に充足されつつあるが、心不全症状による活動耐性の低下や、糖尿病による皮膚脆弱性のリスクが存在するため、完全に充足されているとは言えない状態である。今後は症状の改善とともに徐々に自立度を高められるよう支援しながら、同時に合併症予防のための教育的介入を継続する必要がある。また、退院後の自宅での清潔ケアの自立を目指して、A氏と妻の両方に対する具体的な指導と環境調整の支援が必要である。