基本情報

A氏は72歳の男性である。身長は168cm、体重は75kg（BMI：26.6）で軽度肥満である。家族構成は妻（69歳）との二人暮らしで、長男と長女は独立しており別世帯である。キーパーソンは妻であり、入院時の手続きや面会に来ている。職業は元会社員で5年前に定年退職している。性格は几帳面で真面目だが、自分の体調管理には無頓着な一面もある。感染症はなく、アレルギーは花粉症とエビ・カニによるアレルギー（軽度）がある。認知機能は良好で、日常生活に支障をきたすような認知機能の低下は認められない。会話の理解力も良好で、医療者の説明を理解する能力に問題はない。

病名

慢性心不全の急性増悪。基礎疾患として高血圧症、2型糖尿病、慢性腎臓病（CKD: stage G3a）を合併している。心エコー検査では左室駆出率（EF）40%の左室収縮機能低下と僧帽弁逆流を認める。心電図では心房細動を呈している。今回の入院では手術は施行していない。

既往歴と治療状況

A氏は10年前に高血圧症と診断され、降圧薬による治療を継続している。8年前に2型糖尿病と診断され、経口血糖降下薬による薬物療法と食事療法を行っている。HbA1cは7.2%前後で推移していた。6年前に心房細動を発症し、抗凝固療法を開始した。5年前に慢性心不全と診断され、外来通院で治療を受けていた。3年前には慢性腎臓病（CKD: stage G3a）と診断された。

これまでの心不全による入院歴は2回あり、前回の入院は1年前である。退院後は月1回の外来通院で薬物療法を継続していたが、ここ半年間は仕事や趣味の付き合いで塩分制限や水分制限が守れず、また暑さによる食欲低下で服薬が不規則となり、1週間前から徐々に呼吸困難感と下肢浮腫が増悪していた。

入院から現在までの情報

A氏は11月10日深夜、自宅で突然の呼吸困難と胸部不快感を自覚し、救急要請し救急搬送された。来院時、頸静脈怒張、下肢の浮腫を認め、胸部レントゲンでは肺うっ血像を呈していた。血液検査ではBNP値の上昇（958 pg/mL）を認め、慢性心不全の急性増悪と診断され、緊急入院となった。

入院後は安静臥床とし、酸素投与（2L/分 経鼻カニューレ）、利尿薬（フロセミド）の静脈内投与、ACE阻害薬の内服継続などの治療を開始した。また、心不全管理のため厳密な水分制限（1,000mL/日）と塩分制限（6g/日）が指示された。

入院2日目より利尿反応は良好で、尿量の増加とともに下肢浮腫は徐々に軽減した。酸素飽和度も改善し、酸素投与量は1L/分に減量された。

入院3日目からは症状の改善に伴い、病室内のトイレ歩行が許可された。同日よりフロセミドは内服へと変更された。

入院4日目には酸素投与が終了し、病棟内の歩行が許可された。しかし、歩行時に軽度の息切れを認めるため、心臓リハビリテーションが開始された。

現在（入院5日目）は症状が安定し、自力での病棟内移動が可能となっている。しかし、階段昇降や長距離歩行では息切れが出現するため、無理のない範囲での活動が指導されている。入院期間は約2週間の予定で、退院後の生活指導と服薬指導を継続中である。

バイタルサイン

【来院時】 A氏は来院時、血圧168/94mmHgと高値を示し、脈拍は98回/分で不整であった。呼吸数は28回/分と頻呼吸であり、SpO2は室内気で88%と著明な低下を認めた。体温は36.8℃で発熱はなかった。意識レベルはJCSで1であり、会話は可能だが呼吸困難感のため会話が断続的であった。聴診では両側下肺野で湿性ラ音を聴取した。また、下肢には明らかな圧痕性浮腫を認め、両側足背まで及んでいた。

【現在（入院5日目）】 現在のバイタルサインは安定しており、血圧132/76mmHg、脈拍78回/分・不整、呼吸数18回/分、SpO2は室内気で96%である。体温は36.5℃で平熱である。聴診では湿性ラ音は消失しており、下肢浮腫も著明に改善している。労作時の息切れは残存しているものの、安静時の呼吸困難感は消失している。また、入院時に認められた頸静脈怒張も軽減している。体重は入院時から3.5kg減少し、現在71.5kgとなっている。

食事と嚥下状態

【入院前】 A氏は入院前、食事は1日3食摂取していたが、濃い味付けを好み、特に塩分の多い食品を多く摂取していた。妻が調理することが多いが、A氏の好みに合わせた味付けになりがちであった。外食も週に2〜3回あり、アルコールも週3〜4回程度（ビール500ml缶を1〜2本）摂取していた。糖尿病があることは認識していたが、間食を控える意識は低く、甘いお菓子を食べることもあった。嚥下機能に問題はなく、むせることなく食事摂取が可能であった。喫煙歴は20歳から65歳まで45年間あり（20本/日）、禁煙して7年経過している。

【現在】 現在は心不全食（塩分6g/日制限、エネルギー1,600kcal、水分1,000ml/日制限）が提供されている。味付けが薄いため、「物足りない」と訴えることもあるが、徐々に慣れてきている様子である。食事摂取量は8割程度であり、嚥下機能に問題はない。水分制限については理解しているものの、「喉が渇く」と訴えることがあり、看護師が適宜説明している。禁酒は守られている。

排泄

【入院前】 A氏は入院前、排尿は日中4〜5回、夜間1〜2回であり、尿失禁はなかった。排便は1日1回から2日に1回程度で、便秘傾向があった。便性状は硬めであることが多く、市販の酸化マグネシウムを週に2〜3回服用していた。

【現在】 入院後はフロセミドの投与により尿量が増加し、入院2〜3日目は1日8〜10回のトイレ通いが必要であった。現在は日中5〜6回、夜間2回程度に落ち着いている。排尿はポータブルトイレまたはトイレで自立して行えている。排便は入院後2日間はなかったが、3日目に緩下剤（酸化マグネシウム330mg 1日3回）の内服を開始し、4日目に排便がみられた。現在も同様の緩下剤を継続中で、便性状は普通便である。

睡眠

【入院前】 入院前の睡眠状態は比較的良好で、22時頃に就寝し6時頃に起床する生活リズムであった。ただし、夜間の排尿で1〜2回起きることはあった。眠剤の使用はなかった。

【現在】 入院後は環境の変化や治療に伴う不安から入眠困難が見られた。また、夜間のバイタルサイン測定や点滴管理、尿量増加による頻回のトイレ通いにより睡眠が分断されることがあった。入院3日目からはゾルピデム5mgが眠前に処方され、内服後は6時間程度の連続した睡眠が取れるようになった。現在も同様の眠剤を継続中である。日中の傾眠はみられない。

視力・聴力・知覚・コミュニケーション・信仰

A氏の視力は近視であり、老眼鏡を使用している。新聞や書類の読み書きは眼鏡使用下で問題なく行えている。聴力は年齢相応で、通常の会話には支障はないが、やや大きめの声で話しかけると反応が良い。知覚障害は認めず、温度感覚や痛覚に異常はない。ただし、足底の感覚がやや鈍い印象があり、糖尿病性神経障害の初期症状の可能性がある。

コミュニケーションは良好で、質問に対して適切に応答でき、自分の症状や不安についても明確に表現することができる。言語理解力に問題はなく、医療者からの説明も十分理解できている。性格は温厚で医療スタッフとも良好な関係が構築できている。

宗教は特になく、信仰に関する特別な配慮は必要としていない。入院中の精神的支えは家族、特に妻の存在が大きく、面会時には表情が明るくなる傾向がある。

動作状況

A氏の入院前の動作状況は、日常生活動作のほとんどが自立していた。歩行は独歩で可能であり、杖などの補助具は使用していなかったが、この半年ほどは階段昇降時や長距離歩行時に息切れを自覚することが増えていた。移乗動作は問題なく行えていた。

入院時は急性心不全の症状が強く、安静臥床を指示されていたため、ベッド上での生活が中心であった。入院3日目からはトイレ歩行が許可され、看護師の見守りのもとでポータブルトイレやトイレまでの移動が可能となった。現在（入院5日目）は病棟内の歩行が許可されているが、まだふらつきがみられることがあり、手すりを使用して歩行している。

排尿は現在、日中はトイレで、夜間はポータブルトイレを使用して自立して行えている。排便も同様であるが、腹圧をかけると息切れが生じることがあるため、無理な力みは避けるよう指導されている。

入浴に関しては、入院後はベッド上での清拭のみであったが、入院4日目からシャワー浴が許可された。現在は看護師の見守りのもとでシャワー浴を行っているが、長時間の立位では疲労感が強くなるため、シャワーチェアを使用している。

衣類の着脱は自分で行えているが、かがむ動作や上肢を挙上する動作で息切れが生じるため、時間をかけてゆっくりと行っている。特に靴下の着脱は難しいことがあり、時に看護師の介助を必要とすることもある。

転倒歴については、入院前の転倒エピソードはなかったが、入院中は環境の変化や体力低下により転倒リスクが高まっているため、転倒予防の指導が行われている。特に夜間のトイレ移動時には注意が必要とされ、必要時はナースコールで看護師を呼ぶよう説明されている。

内服中の薬

• カルベジロール 10mg 1日1回 朝食後
• エナラプリル 5mg 1日2回 朝夕食後
• フロセミド 20mg 1日1回 朝食後
• スピロノラクトン 25mg 1日1回 朝食後
• アスピリン 100mg 1日1回 朝食後
• メトホルミン 500mg 1日2回 朝夕食後
• シタグリプチン 50mg 1日1回 朝食後
• ワルファリン 3mg 1日1回 夕食後（PT-INRにより適宜調整）
• 酸化マグネシウム 330mg 1日3回 毎食後
• ゾルピデム 5mg 1日1回 就寝前（不眠時）

A氏の服薬状況は現在看護師管理となっている。入院前は自宅では自己管理で薬を内服していたが、妻の話によると「飲み忘れがたまにある」とのことであった。特に外出時や疲れている時に服薬を忘れることがあり、心不全治療薬や利尿薬の内服が不規則になることがあった。また、糖尿病に対する自己管理意識が低く、内服の重要性についての理解が十分でない面もあった。

入院後は急性期の治療として静脈内投与の薬剤もあり、全ての薬剤を看護師管理としている。看護師が配薬時に薬剤名と効果の説明を行いながら服薬確認を行っている。A氏は看護師の説明に対して理解を示しており、服薬の必要性については認識している様子である。

退院に向けて、服薬アドヒアランスの向上を目的とした服薬指導が計画されており、薬剤師による指導も予定されている。退院後は一包化した薬剤を処方し、妻の協力も得ながら確実に服薬できるよう支援する予定である。また、お薬手帳を活用した服薬管理の方法についても指導を行う予定である。

検査データ

A氏の検査データ

検査項目	基準値	入院時（11/10）	最近（11/15）
血液一般検査
WBC	4,000-9,000/μL	11,200/μL	8,500/μL
RBC	420-550×10⁴/μL	430×10⁴/μL	425×10⁴/μL
Hb	13.0-17.0g/dL	13.5g/dL	13.2g/dL
Ht	40-50%	41%	40%
Plt	15-35×10⁴/μL	22×10⁴/μL	23×10⁴/μL
生化学検査
AST	10-40U/L	45U/L	38U/L
ALT	5-45U/L	42U/L	40U/L
LDH	120-240U/L	280U/L	225U/L
CK	60-200U/L	320U/L	180U/L
CK-MB	0-25U/L	22U/L	15U/L
TP	6.5-8.2g/dL	6.8g/dL	6.9g/dL
Alb	3.8-5.2g/dL	3.5g/dL	3.7g/dL
BUN	8-20mg/dL	32mg/dL	25mg/dL
Cr	0.6-1.1mg/dL	1.5mg/dL	1.3mg/dL
eGFR	≥60mL/分/1.73m²	45mL/分/1.73m²	52mL/分/1.73m²
Na	135-145mEq/L	132mEq/L	137mEq/L
K	3.5-5.0mEq/L	5.2mEq/L	4.8mEq/L
Cl	98-108mEq/L	95mEq/L	100mEq/L
Ca	8.5-10.5mg/dL	9.2mg/dL	9.4mg/dL
血糖	70-110mg/dL	185mg/dL	145mg/dL
HbA1c	4.6-6.2%	7.5%	7.5%
心臓マーカー
トロポニンT	<0.1ng/mL	0.09ng/mL	0.06ng/mL
BNP	<18.4pg/mL	958pg/mL	420pg/mL
凝固系検査
PT-INR	0.9-1.1	2.5	2.2
APTT	25-40秒	38秒	36秒
動脈血ガス分析
pH	7.35-7.45	7.32	7.38
PaO₂	80-100mmHg	65mmHg	85mmHg
PaCO₂	35-45mmHg	48mmHg	42mmHg
HCO₃⁻	22-26mEq/L	24mEq/L	25mEq/L
BE	-2.0-+2.0	-3.5	-1.0
SaO₂	95-98%	88%	96%
尿検査
比重	1.010-1.025	1.030	1.022
pH	5.0-7.5	6.0	6.5
蛋白	(-)	(2+)	(±)
糖	(-)	(2+)	(±)
ケトン体	(-)	(-)	(-)
潜血	(-)	(-)	(-)

今後の治療方針と医師の指示

今後の治療方針としては、急性期の心不全治療は奏功しつつあるが、慢性心不全の管理とともに基礎疾患である高血圧、糖尿病、慢性腎臓病の適切な管理が必要とされている。医師からは以下の指示が出されている。

心不全管理として、内服薬の調整を継続し、特にACE阻害薬（エナラプリル）の増量を検討している。ただし、腎機能の推移を注意深く観察しながら慎重に調整する方針である。また、利尿薬（フロセミド）も症状や体重の変化に応じて適宜調整するよう指示されている。

活動に関しては、症状が安定していることから、段階的な活動範囲の拡大を進める。入院後1週間を目処に病棟内歩行から院内歩行へと拡大し、心臓リハビリテーションを週3回実施することが指示されている。リハビリテーションでは、6分間歩行試験を実施し、運動耐容能の評価を行う予定である。

退院に向けては、患者教育として塩分制限（6g/日）と水分制限（1,000-1,200mL/日）の重要性について指導を継続し、体重管理の方法（毎日同じ時間に体重測定を行うこと）や症状悪化の早期発見（呼吸困難感、浮腫の増加、急激な体重増加など）について患者教育を行うことが指示されている。

また、糖尿病管理として、内服薬の調整と食事療法の徹底が必要とされており、退院後の糖尿病教室への参加が推奨されている。心房細動に対しては、現在のワルファリンによる抗凝固療法を継続し、PT-INRを2.0-2.5の範囲で維持するよう指示されている。

退院時期については、症状の安定と患者教育の達成度を評価し、入院後約2週間（11月24日頃）での退院を予定している。退院後は2週間後に外来受診とし、その後は月1回の定期外来を継続する方針である。また、地域の訪問看護サービスの利用も検討されており、退院支援カンファレンスを実施して退院後の生活支援について多職種で協議する予定である。

本人と家族の想いと言動

A氏は入院当初「また同じことを繰り返してしまった」と落胆していたが、徐々に「今回こそは医師や看護師の言うことをしっかり守らないといけない」と前向きな発言が増えてきた。一方で「好きな料理や飲み物を我慢するのは辛い」と退院後の食事管理への葛藤も見られる。

妻は「夫が友人と会う機会が増えると、つい飲酒や塩分の多い食事を摂ってしまう」と心配している。また「私が目を光らせていないといけないのが大変」と介護負担も感じているが、「食事の工夫をもっと勉強したい」と前向きな姿勢も示している。

A氏は「趣味の庭仕事や散歩を続けたい」という希望を持っており、夫婦共に「なるべく再入院せずに自宅で過ごしたい」という願いを持っている。

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