本事例の要約

慢性心不全の急性増悪により緊急入院となった72歳男性の事例である。入院3日目において、薬物療法と水分・塩分制限により症状の改善を認めており、今後は再発予防に向けた生活指導と退院支援を要する事例である。

看護計画＃1

看護問題

＃疾患に伴う肺うっ血に関連した呼吸機能障害

長期目標

肺うっ血が改善し、日常生活動作時の呼吸困難感が消失する

短期目標

・肺うっ血の所見が改善し、湿性ラ音が減少する
・呼吸数が12-18回/分を維持し、SpO2が室内気で96%以上を保持できる

≪O-P≫観察計画

・呼吸数、呼吸パターン、呼吸の深さを1日4回以上確認する
・肺底部を中心とした湿性ラ音（捻髪音）の有無と程度を確認する
・両側の呼吸音の左右差と減弱の有無を確認する
・喘鳴（心臓喘息の所見）の有無を確認する
・SpO2値の経時的変化を確認する
・夜間の体位変換時における呼吸音の変化を確認する
・喀痰の性状、量、色調の変化を確認する
・体位変換や日常生活動作時の呼吸困難の程度を確認する
・労作時の息切れの程度を確認する
・胸部レントゲン所見（心胸郭比、肺うっ血像、胸水）の変化を確認する
・夜間の呼吸状態と体位保持の状況を確認する
・体重の日内変動を確認する
・下肢浮腫の程度と左右差を確認する
・活動時の疲労度とバイタルサインの変化を確認する

≪T-P≫援助計画

・ファーラー位（30-45度）を基本とし、呼吸が最も楽な体位を保持する
・夜間は1-2個の枕を使用し、適切な体位を保持する
・胸部聴診を1日2回以上実施し、肺音の変化を評価する
・体位変換時は呼吸状態を観察しながらゆっくりと実施する
・清潔ケアは呼吸状態を観察しながら、必要に応じて分割して実施する
・食事は呼吸を整えながらゆっくりと摂取できるよう支援する
・処方された利尿薬（フロセミド）を確実に投与する
・水分制限（1000mL/日）を確実に実施する
・塩分制限（6g/日）を確実に実施する
・必要時に酸素投与を実施する
・活動と休息のバランスを調整し、過度な呼吸負荷を避ける
・室内環境を整え、適切な温度・湿度を維持する
・日常生活動作は呼吸状態を観察しながら段階的に拡大する
・理学療法士と連携し、呼吸状態に応じたリハビリテーションを実施する

≪E-P≫教育・指導計画

・呼吸困難時の効果的な体位（ファーラー位など）について指導する
・腹式呼吸と口すぼめ呼吸の方法を指導する
・日常生活動作時の呼吸調整方法について指導する
・過度な体液貯留を防ぐための水分制限の必要性を説明する
・心不全増悪の早期症状（呼吸困難、起座呼吸、浮腫）とその対処方法を説明する
・心不全手帳を用いた自己管理（体重、症状観察）の方法を指導する
・就寝時の適切な体位保持と枕の使用方法を指導する
・活動と休息のバランスの取り方について指導する

看護計画＃2

看護問題

＃疾患に伴う代謝亢進に関連した栄養摂取量の不足

長期目標

・必要栄養量（1,751-2,243kcal/日）が確保でき、血清アルブミン値が3.5g/dL以上に改善する
・塩分制限食（6g/日）と水分制限（1000mL/日）を理解し、適切に摂取できる

短期目標

・必要タンパク質量（66-79g/日）を含む食事を8割以上摂取できる
・間食や過度な塩分摂取を控えることができる

≪O-P≫観察計画

・毎日の体重測定値と変化を確認する
・食事摂取量と水分摂取量を毎食確認する
・血清アルブミン値、総タンパク値の推移を確認する
・ヘモグロビン値と電解質バランスの変化を確認する
・消化管うっ血症状（食欲不振、腹部膨満感）の有無を確認する
・味覚の変化や唾液分泌の状態を確認する
・口腔内の状態と口腔衛生状態を確認する
・義歯の適合状態と使用状況を確認する
・食事中の呼吸状態と疲労度を確認する
・嘔気や嘔吐の有無を確認する
・排便状況（回数、性状、量）を確認する
・浮腫の程度と分布を確認する
・食事に対する意欲と満足度を確認する
・間食や塩分の多い食品への欲求を確認する

≪T-P≫援助計画

・毎食前の体重測定を実施する
・摂取カロリーと水分量を正確に記録する
・食事は疲労度に応じて分割して提供する
・心不全食（1,751-2,243kcal/日）の確実な提供を管理する
・必要タンパク質量（66-79g/日）の確保を栄養士と協議する
・食事中の呼吸困難を予防するため、30-45度の座位を保持する
・食前・食後の口腔ケアを実施する
・義歯の洗浄と管理を支援する
・消化管うっ血症状出現時は、食事時間や量を調整する
・食事環境を整え、ゆっくりと食べられる環境を提供する
・水分制限（1000mL/日）を確実に実施する
・塩分制限（6g/日）を確実に実施する
・間食を控える環境を整える
・食事摂取量が低下した場合は、原因を評価し対応する

≪E-P≫教育・指導計画

・必要栄養量と現在の摂取量について説明する
・心不全食の意義と具体的な食品選択方法を指導する
・水分制限の必要性と具体的な管理方法を指導する
・体重測定の重要性と体液貯留との関連を説明する
・妻に対して塩分制限食（6g/日）の調理方法を具体的に指導する
・間食や飲酒を控える必要性について説明する
・代替となる低塩分のおやつや食品を提案する
・食事と服薬のタイミングについて指導する
・退院後の食事管理方法について家族を含めて指導する