本事例の要約

85歳の男性A氏は、突然の左半身麻痺と言語障害により発症から2時間以内にrt-PA療法を実施し、その後リハビリテーションを行っている右中大脳動脈領域の脳梗塞の事例。介入は入院7日目である。

8.身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する

発症前のA氏は入浴を含む清潔行為は自立していたが、現在は左半身麻痺により介助を要する状態である。入院後は週3回のシャワー浴を看護師2名で実施しており、バランス機能の低下により転倒リスクが高い状態である。特に左上肢の表在感覚と深部感覚の低下が顕著であり、湯温の知覚が困難な可能性があるため、看護師による湯温の確認と皮膚の観察が必要である。また、85歳という高齢であることから、皮膚の脆弱性や乾燥傾向にも注意が必要である。

更衣に関しては、上衣は前開きのものを使用し、麻痺側から着用し健側から脱ぐ方法を指導しているが、ボタンの掛け外しには介助を要する。下衣の着脱は全介助を必要としている。これは左半身麻痺（ブルンストロームテスト：上肢Ⅲ、手指Ⅲ）による運動機能と巧緻性の低下が主な要因である。

口腔内の状態については、嚥下機能の低下（嚥下機能検査：3点）が認められており、誤嚥性肺炎のリスクが高い。とろみ食を摂取していることから、食後の口腔内残渣の有無の確認と、適切な口腔ケアの実施が重要である。高齢者は唾液分泌量の低下により口腔内乾燥をきたしやすく、誤嚥性肺炎のリスクが更に高まるため、定期的な口腔内の保湿ケアも必要である。

排泄に関しては、ポータブルトイレを使用しており、移乗時には介助を要する。排尿は日中6-7回、夜間2-3回で、排便は1日1回の規則的なパターンを維持している。現時点で失禁は見られていないが、夜間頻尿があり、移動時の転倒リスクが高いため、夜間のポータブルトイレへの移乗には特に注意が必要である。また、トイレ動作時の下衣の上げ下ろしにも介助を要する状態である。

爪と鼻腔の保清状態については、具体的な情報が不足しているため、追加の情報収集が必要である。特に、左半身麻痺により、右手での爪切りや鼻腔ケアの実施状況、介助の必要性について確認が必要である。

必要な看護介入として、まず安全な入浴介助の継続と、皮膚の観察、保湿ケアが挙げられる。また、麻痺側上肢の関節可動域制限予防のためのリハビリテーションと並行して、更衣動作の自立度向上に向けた練習も重要である。口腔ケアは誤嚥性肺炎予防の観点から、確実な実施と評価が必要である。排泄に関しては、夜間のポータブルトイレ移乗時の安全確保と、必要に応じて尿器の使用も検討する。

退院後の生活を見据え、妻や家族への介助方法の指導も重要である。特に入浴介助や更衣介助については、家族の介護負担も考慮しながら、自宅の環境に合わせた方法を検討し、指導していく必要がある。

以上のことから、現在の清潔ニーズは看護師による介入により最低限は充足されているものの、自立度の低下により介助を要する状態が続いており、完全な充足には至っていない。特に、夜間の排泄や更衣動作における自立度の向上、及び安全確保が課題である。また、退院後の清潔ケアの継続に向けて、家族への指導と環境調整が必要な状況である。