看護問題

脳梗塞に伴う左半身麻痺による嚥下機能低下・呼吸機能低下に関連した非効果的呼吸のリスク状態

長期目標（退院時）

誤嚥性肺炎を併発することなく、安全に経口摂取ができ、呼吸状態が安定した状態で自宅退院できる

短期目標（術後10日目）

痰の貯留や肺雑音の出現なく、酸素飽和度96%以上を維持できる
食事摂取時に咳き込みや湿性咳嗽がなく、7割以上摂取できる

≪O-P≫観察計画

・呼吸数、呼吸の深さ、呼吸パターンの観察
・酸素飽和度の測定値と経時的変化
・呼吸音の性状と左右差の有無
・咳嗽の強さと痰の性状、量、色調
・嚥下時の様子（むせ、咳込み、声質の変化）
・食事摂取時の姿勢保持の状況
・発熱の有無と体温の変動
・バイタルサインの変動
・意識レベルと覚醒状態
・夜間の体動や不穏の程度
・口腔内の状態（乾燥、残渣、舌苔）

≪T-P≫援助計画

・2～3時間ごとの体位変換と深呼吸の促進
・食事前の口腔ケアの実施
・食事時のベッド挙上（30度）と姿勢保持の介助
・とろみ剤を用いた適切な食事形態の調整
・食事中及び食後30分間の継続的な観察
・頻回な口腔内吸引と痰の除去
・背部温罨法による呼吸筋のリラックス促進
・夜間の体位調整と安楽な体位の保持
・リハビリテーション前後の呼吸状態確認
・必要時の吸入と呼吸リハビリテーションの実施

≪E-P≫教育・指導計画

・効果的な咳嗽方法の指導
・食事時の正しい姿勢保持方法の説明
・とろみ剤の適切な使用方法の指導
・口腔ケアの重要性と具体的方法の説明
・呼吸機能改善のための深呼吸練習方法の指導
・家族への安全な食事介助方法の指導

看護問題

脳梗塞に伴う左半身麻痺・筋力低下に関連した転倒・転落のリスク状態

長期目標（退院時）

安全に移動・移乗動作が行え、転倒することなく基本的な日常生活動作が遂行できる

短期目標（術後10日目）

ナースコールを適切に使用し、移動・移乗時に介助を求めることができる
平行棒内歩行時に膝折れすることなく10分間の立位保持ができる

≪O-P≫観察計画

・意識レベルと見当識の状態
・左半身の筋力と関節可動域の変化
・立位・座位時のふらつきやバランスの状態
・移乗動作時の動作パターンと安定性
・疲労の程度と活動耐久性
・夜間の不穏や不眠の状況
・移動時の表情や発言内容
・血圧値と起立時の変動
・靴やスリッパの適合状態
・環境要因（床の状態、照明の明るさ、障害物の有無）
・ナースコールの協力の有無

≪T-P≫援助計画

・ベッド柵3点設置と固定確認
・ポータブルトイレの適切な配置と高さ調整
・夜間の足元灯設置
・ナースコールの手の届く位置への設置
・移乗動作時の見守りと必要時の介助
・履物の適合確認と調整
・病室内の環境整備と障害物の除去
・麻痺側上下肢の支持と保護
・疲労度に応じた活動と休息の調整
・病棟内移動時の車椅子による安全な移送

≪E-P≫教育・指導計画

・移動・移乗時のナースコール使用の必要性の説明
・安全な移乗動作の手順と方法の指導
・麻痺側上下肢の保護方法の説明
・転倒予防に適した履物の選択方法の指導
・疲労時の休息の必要性と対処方法の説明
・家族への安全な介助方法の指導

この記事の執筆者

なっちゃん

・看護師と保健師免許を保有
・現場での経験-約15年
・プリセプター、看護学生指導、看護研究の経験あり